障碍及其干预：的视角*
王铭 江光荣
(华中师范大学心理学院,青少年网络心理与行为教育部重点实验室,湖北省人的发展与心理健康重点实验室,武汉430079)
摘要
心理表象在多种情绪障碍中均表现出病理性特点。研究者基于心理表象主要对后应激障碍、心境、双相障碍情绪和社交进行了解释,尤其关注闪回和过度概化等两种典型症状,并且重视心理表象在情绪症状维持中的作用。概括而言,研究者强调记忆形成与提取过程的异常、与行为的保护性策略的负强化、对事件及的认知偏差等三类因素对情绪障碍的致病作用。目前,针对或运用心理表象的方法包括减少消极表象、改变消极表象内容、提高积极表象能力、提高记忆的具体性等四类。未来应注重侵入性表象的功能分析以及相关的心理病理学模型研究,并拓展干预与训练研究。
关键词：心理表象;情绪障碍;心理病理学;干预与训练
分类号R395
1引言
心理表象(mentalimagery)与现实知觉不同,是个体在没有并行感觉输入时的知觉经验(Kosslyn,Thompson, & Ganis,2006),以及对知觉经验的模拟或再创造(Kosslyn,Ganis, & Thompson,2001;Pearson,2007)。心理表象的信息来源与现实知觉不同,前者主要来自记忆或想象,后者则来自直接的感觉登记(We.lau & Steil,2014)。心理表象的类型与不同感觉通道的知觉相对应(Moulton & Kosslyn,2009),比如视觉表象、听觉表象等,并且心理表象的感觉属性与纯粹的言语或抽象特征不同(Hackmann,1998)。认知的研究发现,心理表象与现实知觉具有相似的神经机制(Herholz, Halpern, & Zatorre,2012; Kosslynetal.,2001,2006; Schacter, Addis, & Buckner,2007; Schacteretal.,2012),心理表象因此被认为具有现实仿真功能(Moulton & Kosslyn,2009; Schacteretal.,2007)。另外,心理表象加工能力还存在个体差异(BurnettHeyes,Lau, & Holmes,2013;Pearsonet al.,2013),主要体现在4种心理表象的子加工(sub-process)：(1)表象生成,或是在一个与感觉输入共用的“描述缓冲区”(depictive buffer)中形成表象;(2)表象检查,即将注意力转移到表象的某一特定方面;(3)表象保持,或保留某个表象用以检查;(4)表象转化/操纵,如表象旋转、缩小或其他改造(Kosslynetal.,2006;Pearson,2007)。
以往的实验认知研究主要关注非情绪性心理表象,近20年来,情绪性心理表象越来越受到研究重视。Holmes和Mathews(2010)强调,心理表象与情绪之间存在“特殊”,心理表象对情绪与行为的作用不同于言语。心理表象被认为是情绪的“放大器”(Holmes,Geddes,Colom, & Goodwin,2008)或“强有力的驱动器”(Burnett Heyesetal.,2013)。研究证实,心理表象比言语对情绪的作用更大(Holmes,Lang, & Shah,2009;Lothmann,Holmes,Chan, & Lau,2011; Mathews,Ridgeway, & Holmes,2013),心理表象还能够引导个体的目标行为(Libby,Shaeffer,Eibach, & Slemmer,2007)。
临床与咨询心理学研究尤其关注情绪障碍(emotionaldisorders)中的心理表象。情绪障碍并不是一种具体的精神障碍诊断类型,而是研究者对以情绪异常为主要症状的多种精神障碍的统称(见Hackmann, Bennett-Levy, & Holmes,2011; Holmes & Mathews,2010; Koster,Fox, & MacLeod,2009;Williamsetal.,2007),比如创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder, )、抑郁障碍(depressive disorders)、双相障碍(bipolar disorders)、焦虑障碍(anxiety disorders)、强迫障碍(obsessive compulsive disorders)等。研究发现,心理表象在大多数情绪障碍的症状发生、维持及治疗中具有重要作用(Brewin,2014a;Brewin,Gregory, Lipton, & Burgess,2010;Hackmannetal.,2011;Holmes & Mathews,2010)。本文旨在介绍上述5类情绪障碍中的心理表象、基于心理表象对部分情绪障碍及症状的心理病理学解释,以及针对或运用心理表象的干预与训练方法。
2情绪障碍中的心理表象
心理表象是人们日常心理活动的重要方面,但痛苦的或无益的心理表象是许多情绪障碍的一个特点(Brewin,2014a; Brewinetal., 2010; Hackmannetal.,2011;Holmes & Mathews,2010)。不过,由于患者一般不会主动报告其症状中的心理表象,目前在精神障碍的诊断中并未对它广泛重视。比如,《精神障碍诊断与统计手册(第5版)》(Diagnosticand Statistical Manual of Mental Disorders,5thed.;DSM-5; American Psychiatric Association,2013)只在PTSD、急性应激障碍(acutestress disorder,ASD)和强迫障碍的诊断标准中涉及反复发生的侵入性(intrusive)表象。
现有的研究主要关注情绪障碍患者的侵入性表象、有意记忆的表象特点、未来表象,以及表象加工能力。
2.1侵入性表象
闪回(flashback)是PTSD的一个标志性症状(Brewin,2014a,2014b;Holmes & Mathews,2010;Kvavilashvili,2014),是最早被关注且研究最多的一种侵入性表象。研究发现,几乎所有中度至重度的PTSD患者都报告反复发生的闪回(Brewin,2014a;Brewinetal.,2010;Parry & O’Kearney,2014),其特点是侵入性的或非自愿的(involuntary),不受意识控制。闪回的内容是过去的创伤事件(如死亡、被侵犯等)的片段或碎片(American Psychiatric Association,2013;Birrer,Michael, & Munsch,2007),包含生动的(vivid)感知觉特征,其中主要是视觉表象(Birreretal.,2007;Parry & O’Kearney,2014)。闪回通常由内外情境线索触发,患者如“时间旅行”般再次经历创伤事件(即当下再体验),但缺乏时间与背景信息(Brewin,2014a;Brewinetal.,2010;Parry & O’Kearney,2014)。并且,闪回常伴有强烈的痛苦情绪,主要包括害怕、悲伤、愤怒、无助等(Birreretal.,2007;Brewinetal.,2009,2010);大部分闪回包含痛苦情绪的高峰时刻,也称为“热点”(hotspot)(Grey & Holmes,2008;Holmes,Grey, & Young,2005)。
除PTSD外,其他情绪障碍患者大部分也报告与过去创伤事件或消极事件有关的、令人痛苦的侵入性表象,包括抑郁障碍(Watson,Berntsen,Kuyken, & Watkins,2012;We.lau & Steil,2014)、双相障碍(Gregory,Brewin,Mansell, & Donaldson,2010)、焦虑障碍(Hirsch & Holmes,2007;Moscovitch,Gavric,Merrifield,Bielak, & Moscovitch,2011;Ng,Abbott, & Hunt,2014;Pictet,2014)和强迫障碍(Lipton,Brewin,Linke, & Halperin,2010)。但这些患者报告的侵入性表象与PTSD的闪回在整体数量、内容、感知觉特征、情绪体验、当下感、分离体验等方面有所不同(Birreretal.,2007;Parry & O’Kearney,2014;We.lau & Steil,2014),因此一些学者建议闪回只适用于PTSD(Brewin,2014b;Kvavilashvili,2014)。另外,情绪障碍患者往往消极评价并极力回避与过去创伤事件或消极事件有关的侵入性表象(含闪回)(Brewin,2014a;Brewinetal.,2010;Watsonetal.,2012;Williams & Moulds,2008)。
除了与过去创伤事件或消极事件有关的侵入性表象外,许多情绪障碍患者还报告了即将发生的事件或未来事件的侵入性表象。研究发现,PTSD患者常常抑制不住地对现实生活进行灾难性想象(如疾病、死亡)(Hinton,Nickerson, & Bryant,2011);许多抑郁障碍患者头脑中出现有关未来的侵入性表象,也被称作闪前(flash-forward),其情绪体验同时是痛苦的和舒适的(Crane,Shah,Barnhofer, & Holmes,2012;Hales,Deeprose,Goodwin, & Holmes,2011);双相障碍患者关于未来的侵入性表象最多(Holmesetal.,2011),包括抑郁状态的闪前(Halesetal.,2011)以及躁狂状态下反复出现生动且愉悦的表象(Halesetal.,2011;Gregoryetal.,2010;Ivins,DiSimplicio,Close,Goodwin, & Holmes,2014);许多焦虑障碍患者常常抑制不住地想象将要发生的消极(甚至是灾难性的)情境及后果,如社交焦虑患者想象自己的焦虑症状(如脸红、流汗)被人所见(Clarketal.,2006)、广场恐惧症患者想象即将发生的身心灾难(Day,Holmes, & Hackmann,2004)、蜘蛛恐惧症患者想象可怕蜘蛛来袭(Pratt,Cooper, & Hackmann,2004)、健康焦虑患者则想象自己将遭遇严重疾病或死亡及其可怕后果(Muse,McManus,Hackmann,Williams, & Williams,2010);一些强迫障碍患者常常抑制不住地想象即将出现令自己恐惧的事物或情境(如污染、危险或灾难),从而引发强迫行为(Keen,Brown, & Wheatley,2008)。
2.2有意记忆的表象特点
与健康人群相比,情绪障碍患者往往以第三人称视角或观察者视角回忆过去的情绪性事件,消极表象多于积极表象,并且更缺乏积极表象(Moscovitchetal.,2011;Watsonetal.,2012)。另外,抑郁障碍患者更多采用第三人称视角回忆过去的积极事件而不是消极事件(Nelis,Debbeer,Holmes, & Raes,2013)。
研究还发现,PTSD患者(Brewin,2014a;Brewinetal.,2010)、抑郁障碍患者(Williamsetal.,2007)和双相障碍患者(Tzemou & Birchwood,2007)对过去情绪性事件的记忆过度概化(overgeneral),缺乏包含感知细节的具体表象。
2.3未来表象
现有的研究并未涉及各类情绪障碍患者的未来表象。研究发现,抑郁程度与想象积极未来事件的生动性(vividness)之间负相关(Blackwelletal.,2013),抑郁障碍患者生动想象未来的能力受损(Werner-Seidler & Moulds,2011)。与健康人群相比,抑郁障碍和焦虑障碍患者对积极未来事件的想象生动性以及发生可能性的主观估计更低(Morina,Deeprose,Pusowski,Schmid, & Holmes,2011);双相障碍患者对消极未来事件的想象更生动(Holmesetal.,2011)。焦虑障碍患者对消极未来事件的想象生动性以及发生可能性的主观估计高于健康人群和抑郁障碍患者(Morinaetal.,2011)。
2.4表象加工能力
现有的研究并未涉及各类情绪障碍患者的表象加工能力。研究发现,与健康人群相比,PTSD患者的表象转换能力受损,他们在表象转换测验中表现糟糕(Gilbertsonetal.,2007);抑郁障碍患者表象生成所需时间更长但表象保持时间无差异(Cocude,Charlot, & Denis,1997),并且心理旋转所需时间更长(Rogersetal.,2002);双相障碍患者的表象运用能力更高(Holmesetal.,2008,2011),但视觉空间加工能力受损(Pan,Hsieh, & Liu,2011);焦虑障碍患者对中性刺激的表象生成能力不足(Morrison,Amir, & Taylor,2011)。
2.5小结
表1总结了5类情绪障碍中的心理表象特点。从PTSD的闪回开始,研究者在许多情绪障碍中陆续发现了其他类型的病理性或异常的心理表象。图1在心理表象的时间属性(有关过去和有关未来)和情绪效价(积极和消极)两个维度所构成的象限上归纳了4类主要的病理性心理表象：(1)生动的侵入性表象(即包含丰富的感知细节),包括与过去创伤事件或消极事件有关的、令人痛苦的侵入性表象,以及与未来有关的、令人痛苦和/或愉悦的侵入性表象;(2)对消极未来事件的生动想象;(3)不生动的表象(即缺乏感知细节),包括与过去情绪性事件有关的、不生动的消极表象,以及对积极未来事件的想象不生动;(4)与过去情绪性事件有关的积极表象不生动且更缺乏。
表15类情绪障碍中的心理表象特点
表 1 5类情绪障碍中的心理表象特点
| PTSD | 抑郁 障碍 | 双相 障碍 | 焦虑 障碍 | 强迫 障碍 | |
| 侵入性表象(含闪回、闪前) | √ | √ | √ | √ | √ |
| 消极评价并回避与过去消极事件有关的侵入性表象 | √ | √ | √ | √ | √ |
| 回忆情绪性事件时消极表象多于积极表象, 并且缺乏积极表象 | √ | √ | √ | √ | √ |
| 过度概化记忆(缺乏具体表象) | √ | √ | √ | ||
| 未来表象受损 | √ | √ | √ |
注：关于未来表象受损和表象加工能力受损,现有的研究并未涉及以上5类情绪障碍,今后仍需扩展。
图1病理性心理表象
注：病理性心理表象均用圆形表示,包括4类：(1)生动的侵入性表象,由4个黑色实心圆表示;(2)生动的表象,由灰色实心圆表示;(3)不生动的表象,由2个实线空心圆表示;(4)不生动的表象且更缺乏,由虚线空心圆表示。
3基于心理表象的心理病理学解释
目前,临床与咨询心理学研究者主要从认知行为理论取向来解释情绪障碍及其病理性心理表象。
3.1对PTSD及闪回的解释
3.1.1PTSD的认知模型
PTSD的认知模型(cognitive model of PTSD;Ehlers & Clark,2000)认为,闪回是最初的创伤事件没有得到充分语境化(contextualization)加工的感知觉信息,由于对创伤事件相关或相似刺激的知觉启动增强,导致与创伤有关的表象及情绪体验容易被直接触发。许多研究证实了闪回与知觉启动增强之间的关系(Ehlers,Mauchnik, & Handley,2012;Ehring & Ehlers,2011;Lyttle,Dorahy,Hanna, & Huntjens,2010)。
另外,该模型还强调消极认知、认知与行为的保护性策略(如回避、压抑)对症状维持的作用。研究发现,个体对创伤事件的消极评价、对最初症状的消极解释、对创伤后其他人反应的消极解释,都能够预测PTSD的维持(Ehlers & Clark,2000;Regambal & Alden,2009);个体尝试改变消极认知和创伤记忆的努力通常被认知与行为的保护性策略所阻止(Ehlers & Clark,2000;Regambal & Alden,2009),从而维持了症状。
3.1.2自我记忆系统模型对闪回的解释
自传体记忆(autobiographicalmemory,AM)是指与自我及个人史有关知识的特定记忆子集(Baddeley,2001)。自我记忆系统模型(self-memory
systemmodel;Conway & Pleydell-Pearce,2000)认为,AM是连续多层的,包含感知细节的具体情景记忆在AM中层级最低或具体性最高,既可以有意地、自上而下地生成提取(generativeretrieval),也可以由内外情境线索触发、自下而上地直接提取(directretrieval)。闪回被认为是具体情景记忆的直接提取,是缺少概念性语境知识框架的情景记忆成分在意识中的侵入(Conway,2009)。
3.1.3PTSD的双重表征理论对闪回的解释
PTSD的双重表征理论(dualrepresentationtheoryofPTSD,DRT)支持多重记忆系统的观点,最初由Brewin及其同事提出(Brewin,2001;Brewin,Dalgleish, & Joseph,1996)。后来,研究者依据正常记忆与心理表象的神经生物学模型对DRT进行了修正(Brewinetal.,2010),用以解释侵入性视觉表象(即闪回)的形成与提取。以下简单介绍修正的DRT(如图2)。
DRT提出存在相互独立、相互影响的两个记忆系统：(1)语境记忆(contextualmemory,C-memory),采用语境表征(C-rep),沿视觉加工腹侧通路(主要包括感觉联合区域、海马、海马旁回);(2)基于感觉的记忆(sensation-basedmemory,S-memory),采用感觉表征(S-rep),沿视觉加工背侧通路(主要包括早期感觉皮层和皮层下区域、杏仁核、脑岛)。个体遭遇生活事件时,正常的编码过程是C-rep和S-rep同时进行,且相互联接。但由于高水平应激损害海马功能,同时却增强杏仁核功能(Vyas,Mitra,ShankaranarayanaRao, & Chattarji,2002),导致个体对创伤事件进行病理性编码,具体表现为：S-rep上调(增强),C-rep下调(减弱),且二者失联。当个体有意提取正常的视觉性记忆时,视觉表象在前额叶皮层的指导下由C-rep自上而下驱动,而S-rep的再激活减弱(S-rep的再激活取决于个体注意到与表象相匹配的感知细节)。创伤事件的非自愿闪回则表现为：视觉表象由S-rep自下而上驱动,由内外情境线索触发,并且不受微弱激活的C-rep影响。
3.2CaR-FA-X模型对过度概化记忆的解释
