来源：四川和光临床学研究院
在二十世纪下半叶，无人比赫伯特•罗森费尔德在对自恋与自恋障碍的理解上所作出的贡献更大。他精彩的临床描述影响了众多人，他的关于自恋障碍本质的观点被很多精神分析师吸收到他们自己的思考中。
他在1964年建议说，也许最好将的“原初自恋”的概念视为一种原发性的；他描述了利用来创建与他人的一种自恋性客体关系，他也描述了内部“自恋组织”的发展。在他1971年关于“自恋的攻击性特征”的论文中，他阐述了“破坏性自恋”的概念—一种源自于或体现了死本能的力量。鉴于本章的目的，我想重点强调他的一些观点。
1.罗森费尔德认为自恋障碍发生于偏执-分裂心位中好与坏原始分裂的失败。涵容（比昂）或抱持（）的缺乏增加了这方面的危险性。
2.自恋病人逐渐建立起全能自体和（被其全能性地创造出来的）客体的幻想，客体常常被人格化为一个好友或权威。除非分析师与此共谋，否则即被视为对这种关系的威胁。
3.后来他补充说道，“潜藏在全能[自恋]结构之中的是一个嫉毁的（envious）、破坏性的超我”（Rosenfeld 1987: 88-9）。比昂早些时候曾将“破坏性超我”的产生描述为期涵容失败的结果（Bion 1959: 107）。最近，Edna O'Shaughnessy（1999）与我（Britton2003）更为详细地撰文探讨了自我破坏性超我的概念，Leslie Sohn在最近尚未发表的一篇论文中强调在一些谋杀性的个体身上这部分（指的是，自我破坏性超我。译者注）的重要性。
4.1987年，罗森费尔德写道，他现在到有必要将自恋组织与隐藏在这些自恋组织之后的一种隐秘的死一般的力量作区分。他把这种力量形容为通过谋杀性意图和对死亡理想化的方式呈现。他描述了在分析之中它表现为过度专注于对分析师的谋杀企图（1987:133）。
5.罗森费尔德认为把以力比多为主的自恋状态和以破坏性为主的自恋状态区分开非常重要。
虽然他提出了这些总体思路，但他首要关注的还是个体案例，并且他给我们留下了一些他认为在临床上具有紧迫性的任务。一个任务是必须区分力比多自恋与破坏性自恋；另一个任务是必须弄清楚在自恋障碍中所起的作用。他的工作给我们留下了一些需要去思索的问题，我将在本篇论文中尝试对这些问题作出回应。我们说的自恋指的是什么？在力比多自恋与破坏性自恋之间是否存在着一种差异？自恋在自恋障碍中起着什么作用？
我们说的自恋指的是什么？
在精神分析文献中也许没有哪个领域比自恋这个领域所涉及的文献更为丰富而又令人困惑不解。此外，不同的发展模型使得任何关于自恋的讨论变得复杂化，这种困惑由于这个词在不同上意义上的使用而进一步加剧。因此，在做任何考虑之前，我想澄清一下我对这个术语的使用。
在我看来，术语自恋在文献中有三种使用方式。首先，代表临床上的自恋现象，从对外部客体的兴趣转向自我关注。其二，这个词用来指一组人格功能失调的特定群体，称作自恋障碍。其三，自恋用于描述人格中存在的一种力量，它抵抗除了与自体以外的任何客体的关系。我认为这是一种破坏性本能，被用来抵抗与任何明显分离的客体的关系；我称其为一种灭族性本能，很多同事把它纳入到“死亡本能”名下。
临床上的自恋在严重综合症、轻微障碍和日常生活中都有存在。在本章中，我想暂不考虑这部分，而集中于这种内在力量，我们称作自恋，以及这种临床状态，我们称作自恋人格障碍，以便对自恋在自恋障碍中起着什么作用这个问题展开讨论。
Henri Rey把这些症候群描述为“一种人格障碍，对分成与精神病两部分的分类构成了挑战。我们现在把它们称为边缘人格、自恋或分裂样人格组织”（1979: 484）。有着这些不同综合症的患者们的共同之处在于他们不能，至少在最初的时候，在分析中以通常的方式行使功能，因为他们不能形成一种正常的关系。在他们的移情性中，一些人冷漠、疏离， 其他人则粘着、喧嚣和具体，但是在这两种情境中分析师都不会被感受为重要和分离的。
为进一步讨论这些问题，我将首先简要回顾这个概念的历史。
自恋概念的发展
力比多自恋与破坏性自恋之间区分的源起可以在自恋概念的发展史中得以发现。自其产生之日起，两个主题以对位的方式贯穿于对临床自恋的论述之中。一个主题是——自恋是对不利的客体关系的一种防御；另一个主题是——自恋是对客体关系的一种基本敌意的体现。即使有关纳西索斯的原始神话都存在着两种版本：一种是唯我论，另一种是创伤论。在Ovid的版本中令人熟知的说法是纳西索斯拒绝了除他自己以外的所有人，并为此付出了代价，但是在Pausanius搜集的另一个版本中，纳西索斯失去了一个孪生姐妹，并误把他的倒影当成了他失去的那个孪生姐妹（Radice 1973）。
我们可能会得出一个有用的，尽管还不精确的推论，即弗洛伊德的观点把我们引领向力比多自恋的概念，而亚伯拉罕的观点把我们引领向破坏性自恋的概念。弗洛伊德表明他把继发性自恋看作是一种保留或修复爱的手段，当客体爱看起来是不可能的时候。而亚伯拉罕强调的是对移情性客体怀有的敌意，移情性客体可在自恋障碍中发现。弗洛伊德认为在自恋障碍中自爱取代了母爱，而亚伯拉罕认为嫉毁促进自恋，并阻碍客体爱。
从一开始，亚伯拉罕就把它与“否定论”联系起来：“早发性痴呆的违拗症是对移情最为完全的对立”，他在第一篇精神分析论文阐述这一主题时写道（1908: 71）。最初亚伯拉罕在写给尚未谋面的弗洛伊德的一封信中提出了该建议。亚伯拉罕提出，与癔症不同，“早发性痴呆破坏了个体性欲移情的能力，例如客体爱”（ibid.: 69）。亚伯拉罕的观点是有着这种障碍的个体从所有爱的客体中撤出，返回到自体性欲。弗洛伊德显然对此印象深刻，并确信亚伯拉罕的理论正确。
弗洛伊德接纳并发展了Paul Nacke和Havelock Ellis（ 1914）的术语自恋，他们描述了某种人把自己的身体当做性客体的态度。弗洛伊德自己对自恋的独创性贡献开始于他在1910年对他的“性学三轮”添加的一条脚注，他在其中描述了自恋性客体关系。就男所作的理论说明，弗洛伊德写道：
在他们期最早那些年，[他们]经历了对一位的一个短暂鲜活但又非常强烈的固着（通常是他们的母亲）。在经历了该阶段之后，他们与一位女性认同，并把他们自己看作是他们的性客体。换句话说，他们从一个自恋性基点出发，然后寻找一位与他们自己相像的年轻男性，他们可以像他们的母亲爱他们一样爱他。
（1905, 脚注: 144-5）
在他1914年“论自恋”一文中，弗洛伊德把他的关于渴望理想化母婴之爱的观点做了进一步呈现。通常来说，坠入爱河，在他看来，耗尽自体以使客体受益，而客体给予的对等的爱是补偿这种力比多严重流失的唯一手段。那些发现所付出的爱得不到回报的不幸的人们，被以此方式剥夺了，还有他人的爱。然而，关于继发性自恋，弗洛伊德认为只有在由于内部原因使得满足客体爱存在某些障碍的情形下才会发生。他写道：
对爱的满足感变得不可能，而且只通过力比多从它的客体撤回的方式对自我再强化。客体力比多返回到自我并转换成自恋，在某种程度上，意味着再度获得了一种快乐的爱；而在另一方面，事实上，真正快乐的爱与原始状态相一致，在这种状态中无法区分客体力比多与自我力比多。
（1914: 99-100）
弗洛伊德在最后这句话中出乎意料地向我们呈现了这个概念，即绝对的力比多自恋者以其他人可能会“爱上”另一个人的方式爱上他自己。但如果“快乐的爱与原始状态相一致，在这种状态中无法区分客体力比多与自我力比多”，真的是另一个人吗？在这段文字中，弗洛伊德暗示着这种“原始的”—“快乐的爱”—本质上是自恋性客体爱，无论是在外部世界追求他人，还是在内部世界中爱上自体。在这两种情境中，无论爱上的是外部的还是内部的客体，这种正性关系以消除差异为条件。
如果是这样的话，那么“自恋状态”不是简单地从外部客体撤回以转向一个内部客体，而是转向一种特定类型的客体关系。在我看来，类似于这样的表述，存在于自体与自我之间的理想化关系置换了自我与超我之间的关系：通过自恋性的爱合并在一起的孪生内部灵魂使得自我对获得来自超我的爱的需要变得多余，这在弗洛伊德看来是生存的一个必要条件。自恋状态是否是对超我的一种回避？自恋性客体关系是否替代了对超我的爱？如果情况是这样的话，可能是由于恐惧怀有敌意的超我或不具接纳性的超我，或是由于嫉毁强大的、无懈可击的超我所导致的吗？我认为我在临床上接触到了所有这些可能的问题。
在另一方面，如果我们理解了亚伯拉罕关于自恋的观点，我们也就理解了在罗森费尔德的破坏性自恋概念中发展出来的中心思想。在他1908年的论文中，亚伯拉罕把病人从客体爱中的撤回以转向自体性欲的现象与早发性痴呆的违拗症联系在一起。在他随后关于这个主题的重要论文中，他表明一些病人的过度自我关注与朝向他们爱的客体的蔑视和敌意有关。在他关于“早泄”的论文中（1917），他认为自恋是性抗拒的一个来源。“他们的客体爱非常不尽人意。他们真正爱的客体是他们自己。根据弗洛伊德的观点，我们发现...对阴茎具有一种特别超乎寻常的且异常的上的评价”。亚伯拉罕更进一步把这种自爱与对女性敌意的蔑视连接起来：“他对每一位女性进行报复，因为在小时候，他的母亲让他遭受了对爱的失望”（ibid.: 297）。
在他关于“的心理发生学”著作中，他认为临床上的自恋以正性的方式和负性的方式存在着：当它表现为自我欣赏时，是正性，而当它表现为自我贬低时，是负性（1924）。
在他对阴茎自恋做了说明的两年后，他写了第一篇论文——把自恋障碍恰当地描述为一种精神分析性疾病，“一种抵抗精神分析方法的神经症性阻抗的特定形式”（1919）。在这点上，他描述了一小部分无法适应精神分析方法的病人，尽管看起来像那么回事，并评论道“在我的病人当中，正是那些人有着最明显的自恋”（304-5）。
罗森费尔德1964年关于自恋障碍的首篇重要论文是以亚伯拉罕的这篇论文为出发点。亚伯拉罕的这篇论文也对发表于1936年的两篇重要论文产生了影响，它们与亚伯拉罕对有着负性治疗反应的自恋障碍所做的说明做了连接。一篇为琼•里维埃所著，另一篇为卡伦•霍妮所著。里维埃的论文（1936）为以往对分析中的负性反应的理解上引入了克莱因的抑郁心位和躁狂防御的新理论，并增添了她自己的“防御性组织”的概念。霍妮（1936）强调了病人与分析师展开的强迫性竞争，以及他们对无条件爱的需要。他们需要爱来安抚他们以抑制一种双重—关于觉察和表达他们自己的敌意的焦虑，以及关于来自外部的报复的焦虑。
罗森费尔德对霍妮的关于病人对分析师的工作的反应的说明和里维埃的防御性组织的概念作了进一步发挥。他阐述了他自己的人格内部“自恋组织”理论，这种自恋组织抗拒真实的客体关系，并通过引诱、控制和专横来获取病人的效忠。
罗森费尔德认为把以力比多为主的自恋状态和以破坏性为主的自恋状态区分开来非常重要。在第一种状态里，尽管当自恋信念系统遭到削弱时爆发了嫉毁、怨恨和报复，但是它增进了理解并降低了否定论。相比之下，在第二种状态里，即破坏性自恋为主的的情形下，嫉毁更为暴力，无法被意识到，而且有一种想摧毁分析师或自己的极其强烈的愿望。在这些情形中，他评论道“死亡作为一种解决所有问题的手段而被理想化”（1987: 106-7）。
汉娜•西格尔认为她自己在破坏性自恋与力比多自恋的区分问题上不同于罗森费尔德。就她而言，她认为只有破坏性自恋。然而，她把这个术语限定在自恋组织内部的那种力量上，其从根本上说对客体关系存有敌意。“在自恋中，赋予生命力的关系和健康的自爱都同样遭到攻击”(1997: 84),她写道，“嫉毁与自恋就像一枚硬币的两面”（1997: 78）。对自体的爱，以及弗洛伊德对自恋的关系中“令人快乐的爱”的含蓄描述，她都将其纳入到生本能之中，她认为其从根本上说是客体爱，而不是自恋。由此她把自恋看作是一种存在于人格中的力量，我完全同意她的这个观点。但是与汉娜•西格尔不同，我使用术语自恋障碍，并将一系列现象涵盖在这个术语中，这些现象中一些是破坏性的，一些是力比多的，一些是防御性的。那么，在考虑到这些时，我与罗森费尔德的观点一致，并尝试区分那些以破坏性层面为主的自恋状态和那些以力比多层面为主的自恋状态，虽然我更倾向于称后者为以防御性为主的自恋状态。
John Steiner（1987）将这些纳入到他更广义的术语“病理组织” 之中，他认为它把防御与破坏性和力比多的自恋性力量结合在了一起。他意识到有一种不可避免的多种动机的混合物在驱动这些自恋性系统，这让他反对分类（个人通信 1999）。尽管如此，在我看来，无论是什么样的混合物，它可能如何变化，在任何时候最主要的动机要么是力比多/防御性的，要么是敌意/破坏性的。自恋性客体关系的建立受到以下愿望所驱使：要么通过让爱的客体看上去像是自体的方式来保持爱的能力；要么它旨在毁灭分离的客体。攻击要么来自于防御性为主的自恋，要么来自于破坏性为主的自恋。但是为保留爱做努力与对客体怀有敌意的肆意暴行有区别。在社会领域，战争可能是自卫性的，爱国主义的进攻行为可能是被误导的爱，但是种族灭绝不属于这二者：它受到毁灭他人的愿望所驱使。
我将简要介绍一下两位病人以阐明我是如何看待这种区别的。我认为第一位病人患有破坏性为主的自恋障碍，第二位病人患有防御性为主的自恋障碍。
他们的共同点在于通过投射性认同与一个自我理想形象形成一个自恋性关系以逃避与一个有着破坏性的，父母形象的超我的关系。然而，在第一个案例中这种破坏性被带入到这个双生-关系中，然后它变成一个谋杀的联盟，而在第二个案例中它则变成一种精神撤退，在相互理解中寻求原始“快乐的爱”。
案例材料
孪生自体与老妇人
我想举一个来自于一位对自恋病人个案督导的简短例子。A医生，分析师，特别需要接受督导，因为尽管分析才刚开始，她已感到相当困难。A医生是一位认真、娴熟的分析师，有分析非常紊乱、困难病人的经验，她不理解的是她无法与这位病人建立和保持一种分析性情境。
她讲述了她所犯的一连串不同寻常的失误，致使她向她的病人做出未曾预想的让步，并立刻为此后悔。这让她觉得分析已不受她的控制。
病人B女士，一位漂亮的年轻女人，当她与一个男人结束关系而变得烦乱不安时，过来寻求分析。她还有过紊乱和厌食症发作史。她即将离开她与这个男人一起生活过的城市，回到她富有的父亲和他的第二位妻子居住的城市，并将在这里开始分析。一切都安排好了，但是当搬运工在她离开的那天出现时，她把他们打发走并错过了航班。
她来到新家，安排了开始分析的时间，并错过第一次分析。她打电话过来解释说她忘记了咨询室的电话号码。A医生感到有必要从一开始就确立她的分析性立场和工作方式，“下定决心”讨论关于这次缺席分析的付费问题。正是莫名地没有坚守这个“决心”和其他一些事情警醒着分析师。结果，B女士本该在月底开出支票，却没有这样做，而令A医生懊恼的是没有让其注意到这一点。继这次分析之后，这位不管以哪种标准来衡量都非常富有的病人打电话给A医生说她不能继续分析了，因为她付不起费用。A医生建议她在下次分析时过来，并就此讨论。病人同意了这个建议，然后令A医生不安的是，尽管她决心不在电话里多作讨论，却发现她自己和这个病人在电话里进行了更多毫无结果的交流。病人接着在她下次分析时提前二十分钟到达，并对其他进程产生了干扰。
在这次分析中，B女士坐卧不宁地抚弄着她躺着的沙发，并几次离开去拿甜点或纸巾。然而，最令分析师不安的是她自己的行为。在那次分析中，她惊讶于自己同意降低病人的费用。她感到她的失控状态进一步增强，尽管在下次分析开始前她已在自我觉察中触及了这个问题，但她接着无意间延长了与病人的分析时间，而这是她很少做的事情。然而，正是在这次分析中，病人讲述的一个梦对这些事件有着一定的启发作用。
“我有一个很怪的梦”，L说道，“我在这座房子里—这个古怪的房子—每次做梦，我总是重复做着关于一座新房子的梦。这座房子是新的—但是我记得通过感官体验我回到这座来自一百年前的房子里。我与另一个人在一起，是我的情人—或姐姐—或兄弟姊妹，不能肯定性别是什么。我既不是男性，也不是女性—两者都不是或两者都是。我在保护另一个—我们与一位老妇人住在一起。我们密谋杀死她。这就需要楼梯和一些写好的东西，比如一封信，显然，把这封信给到她又不让她看见我们做的将会导致她的死亡。我们需要为我们自己这样做。但是过了六年或七年之后我们被抓了。我知道在这个梦里是我干的—我通常不撒谎—[她一直都在撒谎，分析师补充道]我记得自己心里在想这是第一次--他们不会发现我的。他们不会发现我们将实施谋杀。如果她，这位老妇人知道的话，会进行报复。她就像一个恶毒的老太太—一种邪恶的力量。谋杀对我来说，不是因为怨恨，而是因为生命或死亡。原因是来自内心的挣扎。我感觉嘴里的味道就像嚼一大块口香糖—同类相残—像咀嚼无滋无味的肉。”
病人继续道，“今天早上当我醒来时，我感到恶心，最后我吐了。”
毫无疑问，在这个梦里有大量的浓缩。病人自己把这个恶毒的老妇人跟她的母亲联系起来。在督导中，我认为这个梦极好地用来解释在分析中实际上发生了什么，以及它对反复出现的付诸行动的启发作用。
我认为，如果我们看到A医生既被这个梦里“孪生灵魂”的共谋者所代表，也被这个恶毒的老妇人所代表的话，最近发生的事件就可以理解了。A医生对她的病人反移情的认同在梦里通过作为病人的“孪生灵魂”显露出来。孪生灵魂密谋杀死这位“恶毒的老妇人”，可以被看做是病人与分析师之间的一种共谋以摧毁A医生的专业性自体。一些小的谋杀已发生，所有这些在孪生灵魂的心里都被认为是正当的，因为他们相信他们正处于被精神分析的古怪做法喂食有毒的同类的肉的危险之中。
分析师恢复了她通常的分析性立场，但又会偶尔在她的病人突如其来地把一些意想不到的棘手问题带入到分析中时丧失掉分析性立场。一种模式出现了，即向前发展的倾向之后，接着的是负性治疗反应。
随着分析的进展，病人的紊乱性程度变得更加明晰。她有吸毒问题，她的阵发性贪食症和呕吐由来已久。从呈现出来的经历和移情来看，她的双性恋明显。特别是有一段时间在一种同性恋情欲移情与一种负性、偏执性移情之间来回摆荡。
我想强调的是我的观点，即这位病人发展出的自恋性客体关系，“孪生灵魂”关系，形成一个联盟用来抵抗由“老妇人”代表的谋杀性超我。然而，破坏性被带入到自恋性关系中。在性欲移情中体现出来的力比多联结，其目的是创建一个以谋杀为目标的联盟。
在分析进行了十八个月后做的一个梦对这种复杂的自恋组织有了进一步的启示意义。
梦。病人B女士，正在用勺子喂一个婴儿—她的母亲在这个房间里—B女士不确定这个婴儿是谁的。在她喂时，勺子变成一个叉子，叉子从婴儿的嘴唇上带走一块皮肤，婴儿然后吃掉了它。她转向她的妈妈求助。她的妈妈说你照着这样做：她用叉子从婴儿的嘴上弄掉更大一块皮肤，并说这就是婴儿吃的东西。
病人B女士说一定还有别的方法，这样婴儿就不必吃掉它自己了。婴儿的嘴唇非常鲜红，紧紧闭着，看起来像生殖器。
然后，她意识到那个人不是她的母亲，而是X，一位前任女友，她们没有喂婴儿而是在发生性关系。
“在现实生活中”，病人说道，她与X有一段同性恋性关系。“X”，她说道，“拥有完美的身材--我喜欢它—我说的完美指的是她正好有着我想象我的父亲希望让一个女人拥有的那样的身材。”
“我们在上大学时就在一起了”，她补充道。“它使我想起我过去在那个时候有着一个反复出现的关于自慰的幻想—在幻想中我正看着一个穿着铁头长靴的男人踢一个女人的生殖器直到阴蒂掉了下来”。
对于这个分析和这个梦还有很多材料。就我当前的目的而言，我想集中在病人与她自己的自我理想形象的性关系上，这由在原初场景中篡夺了母亲位置的X所代表。一个田园诗般的、幻觉的、基于自恋的同性恋原初场景，取代了母亲与孩子之间的令人恐惧的场景。然而，迫害性幻想追随着防御性行为，并把婴儿喂奶的幻想的恐怖性带入到原初场景中，在那里它们成为意识上愉悦的倒错的，施虐的幻想的基础。
力比多或防御性为主的自恋
第二个案例，D夫人，是一位在一个卓有成效的学术部门担任负责人的女性。她在双方同意结束一段长程的一年之后过来寻求分析；当时结束时，她感觉良好。她现在过来是因为她害怕彻底“崩溃”，“不管那意味着什么”，她说道。她描述自己处于一种持续的痛苦状态中，并被与一个年轻男人的关系困扰着；不是关于性的，而是思想上的亲密性。她认为她的完全非理性，并告诉我这样的情形在之前，在她的先前的治疗的早期阶段中，发生在另一个年轻男人身上。这两个年轻男人都是她担任负责人的那个学术部门的下属。这两段关系都沿袭着相同的模式。起初，她觉得他们完全相互理解并想法一致。后来当这种相互理解无法再持续下去时。她变得痛苦，
她认为她自己的，她的孩子们是她生活的重心，但是一旦她心里与这个年轻男人建立了关系，她的注意力就完全被吸引了。对于他们（年轻下属）不再重视她以及不再重视她所给予他们的一切的担心总是萦绕在她的心头。一有任何事情发生，她更有理由相信她自己是一个不好的，一无用处的人。来自她的丈夫，孩子们和朋友们的爱、赞美、尊重和赞许，尽管给予了一些安慰，但这绝不会减轻这个年轻男人的态度对她的自尊所带来的影响。
与这个年轻男人强迫想的关系背后的结构变得逐步清晰。她是她已分居的父母的唯一一个孩子。她的母亲患有严重自恋障碍，她的父亲是出了名的自我中心和自负。在分析过程中，她做的她有一个哥哥的梦令她惊讶。在这些梦里，她对这个哥哥的出现并不感到意外。这个人不是她曾遇到过的任何一个人，但是她知道他是她的哥哥。她在整个童年期有一个假想的同伴，并补充说她在青春期与一个年轻男人有着一段亲密但却是帕拉图式的友情。
在情感上强烈地依赖于年轻男人们的欣赏与她和那些她所实际依赖的人的关系，如她的丈夫，形成对比。后者，虽然温暖，但要特别防止她对于获得理解的期待，从而免遭失望和不满。她对我的移情也遵循这个模式。尽管她显然受益于她自己没有为之追求的被理解，但她也没有抗拒它，她只不过避免对它有所期待。分析性移情就像她的婚姻关系一样遵循着她与她的父母的关系模式；这些关系会通过她严格限制她对关系有所期待来受到保护，然后在别处寻找一个灵魂伴侣。她认为向一个父母客体寻求理解将导致彻底的失望，并冒着带来一定程度的争执的危险，这会否定她自己的主体性存在。
就成为她的理想自体所具有的特征而言，这个孪生的灵魂伴侣还有一个额外的特征。这个理想的年轻男性常常被她相信是她从未感受过的一位理想母亲的原初爱的客体。在孪生关系中，她因此能够扮演两个角色，也就是，扮演理想母亲，并通过投射性认同来间接感受她从未得到过的爱。
我认为这两位病人都有一个自我破坏性的超我，但又有差别。在B女士的案例中，也就是第一位病人，超我形象是一个谋杀的女人；在D夫人的案例中，这个通常被一个内在母亲占据的位置似乎是缺乏的；不仅仅是一种缺乏，而且是一种否定性存在。在这两个案例中，通过与自我理想形象形成一种依恋构成一个自恋组织来逃避与超我的关系。这通过在外部与一个理想化的双生子建立关系来实现。对于第一位病人，这变成了一种倒错的，施虐受虐关系，对于第二位病人，超我的力量被投入到自恋性的客体中，这个客体给予的爱和赞许变得生死攸关。这两个之后的发展以及这两个分析的结果与我给予他们的命名相一致。就她们的生命中的发展而言，她们都获益于她们的分析，但是第二位病人获得了更大的能力去创造性地、自由地运用她的心灵。在第一个案例中，分析的特点是强烈的负性治疗反应和对分析师工作能力的严厉抨击；进展和获益之后总是跟随着怨恨，这些有赖于她对分析的参与以及分析师未能让病人为自己做到这些。第二个案例的特点是防御性保持距离，害怕分析师变得极其强大。这部分逐步被充分发挥作用的正性和负性移情现象取代。重要的是记住，在这个案例中，当注意到病人通过培养一个替代的自恋性关系来回避父母移情时，直到她对这种超我关系的恐惧减弱，这是病人能够做的最好的方法，
这两位病人的背景相似。两人的父母都离异了；两人的母亲在母性功能上都存在困难，两人的父亲都很成功且都以冷酷的自我中心而显著。然而，这些特征在患有力比多和防御占优的自恋障碍的病人的父母身上更为显著。她比她的父母中的任何一方都更少的紊乱和自我中心，然而这个患有破坏性占优的自恋障碍的病人比她的父母中的任何一方有着更多的紊乱。我们在她的案例中可以看到一种代际扩大，与另一个案例中的一种代际下降成对比。
我认为在这个两个案例中，一种自恋性客体关系产生了一个现实中的或者幻想中的孪生现象。在第一个案例中会产生类似于声名狼藉的邦妮与克莱德的人物出现，在第二个案例中类似于罗密欧与朱丽叶。死亡潜伏在这两种情形中，但是在第一种情形中，伙伴关系基于一种对谋杀的共同热爱；在另一个情形中，没有他人的爱，死亡优于生命。这就是在罗密欧与朱丽叶的自恋性关系中的投射性认同的程度，没有他人的生命似乎是不可能的。邦妮与克莱德也是精神上的孪生，但是通过共同的谋杀性被联结在一起。
结论
总的来说，我认为自恋障碍产生于当一个自我破坏性超我在发展过程中出现时。跟随比昂的观点（1959，1962），我认为这是婴儿期“涵容”的失败所致；一种关系的主体间失败；有时主要由于母亲方面的因素，有时由于婴儿方面的因素。自恋组织逐步演变，利用自恋性客体关系，内部的、外部的、或二者的，以逃避由此产生的敌意的超我。这可能会产生一种力比多为主的或破坏性为主的自恋组织。此外，我还认为力比多的，防御性组织最有可能产生于当涵容的最初失败的主要因素在于父母方面时，而破坏性组织产生于当主要因素在于婴儿怀有过多的客体敌意性时。如果我们使用自恋意指一种想消灭客体差异性的强烈欲望，那么，对于这个问题的答案，自恋在自恋障碍中起着什么作用，则是取决于它们的破坏性是怎样的。如果组织是破坏性为主，作为反-客体依恋的自恋似乎起着很大作用；如果是力比多为主，那么，婴儿期和儿童期的创伤似乎起着很大作用。
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