根据经验印象所作的评论主张描述容易患者条件的变化。我们关心的是发病的原因，很少考虑它的形式。下述观点与其他有关发病原因的描述显然不同，它把要描述的变化完全同人的力比多联系起来。向我们表明，力比多过程对于神经是否健全具有决定性的意义。讨论这种联系不需要素质的概念。在精神分析的研究中，我们可以把神经症的素质追根究源到力比多的发展历史，并且表明，在这种素质中起作用的因素是先天的性成分以及期外部经验的影响。
(a)最直接、最容易被忽略、最难理解的神经症病因是一个外部因素，我们一般称为挫折。只要一个人的性欲可以从外部世界的实际对象那儿得到满足，他就是健康的。一旦他的这个对象被剥夺了，又没有别的替代物，他就会得神经症。快乐与健康一致，不愉快则和神经症联系在一起。向失去满足源泉的人提供替代物，肯定比医生更容易治愈病人。
这种类型可以说包括人类的大多数。对于这种类型的人，要解除疾病，开始只能采用节制的办法。这启示我们，对满足的手段的文化限制造成了神经症的严重性。挫折的致病作用在于对力比多的抑制。这使人们忍受不断增强的心理紧张的能力和采取措施放松自己的方式受到考验。满足受到挫折时，只有两种方式能保持健康：第一种方式是把心理紧张转变为现实的能量，仍然指向外部世界，并最终从外界得到力比多的满足；第二种方式是放弃力比多的满足，使积累的力比多升华，用于非性欲的目的，从而避免受挫折。这两种方式都能在人的内部实现，这说明不愉快不一定导致神经症，挫折也不是决定一个人是否健全的唯一因素。挫折最主要的作用是使素质因素活化，没有挫折那些因素就无法起作用。
如果这些挫折足够强，就会产生一种危险，使力比多指向内部，离开现实。由于无情的挫折，经验对这些人一钱不值，于是他们逃避到幻想的生活中去，在那里形成新的愿望，并且重新激发早期已被遗忘的痕迹。由于幻想活动与无人不有的幼稚行为，压抑与成分之间存在密切的联系，由于幻想使力比多免除“现实的考验”，力比多就有可能倒退，有可能在倒退的过程中寻找早年的行径，有可能追逐相应的目标。这种努力与一个人在实际生活中的心理状态不相容，因此达到足够强时，必然会引起与仍和现实保持着联系的个性其他部分之间的冲突。冲突的结果是症状形成，最终表现为疾病。起源于实际挫折的整个过程可以清楚地理解为现实要求，通过症状而重新得到替代性的满足。
(b)第二种发病情况不象第一种那么明显，在进行分析研究之前难以觉察，这种研究受到苏黎土学派情结理论的刺激。在这种情况下，一个人得病并不是因为外界变化造成挫折导致替代性满足，而是因为想要通过内部努力获得现实为其提供的满足。他得病是因为努力使自己适应现实，满足现实的要求，而做到这一点又会面临大量的内部障碍。
把这两种类型的病因对立起来是很方便的，这种对立程度比大部分观察到的证据更为尖锐。第一种类型主要是外部世界的变化，而第二种类型着重内部的变化。在第一种类型里，一个人得病是由于事变，第二种类型则是由于发展的过程。第一种情形的困难在于放弃满足，得病是因为缺乏抗拒，第二种情形的目的则是要改变一个人满足的种类，病人由于自己的固执而遭难。在第二种情况下，在努力保持自己与努力按照已在他身上存在的实际的新目的、新要求改变自己之间存在着冲突，而在第一种情况下，冲突是该死的力比多选择了不相容的满足才引起的。力比多的冲突和前面所说的力比多固恋所起的作用在第二种类型里要比在第一种类型里明显得多，因为在第一种类型里，那种不合需要的固恋，可能只是由于外部的挫折才重新建立起来……
尽管这里所描述的两种致病类型之间有着明显的区别，它们也有基本的共同点。不难发现，有一个公式对两者都适用。两者都是由于被剥夺(挫折)而得病，同样都是因为没有能力适应现实，这种无能又都是因为现实拒绝了力比多的满足。第二种类型，得病仅仅说明了挫折中的必然特点，所否定的不是在现实中满足的每一种形式，而只是这个人要求的那种形式，而且挫折并非直接来自外界，它首先来自内部的某种倾向。挫折的因素对于两者都是共同的，而且都是最重要的。作为冲突的结果在第二种类型里是接踵而来的。两种满足，即习惯的和渴望的，同样受到压制，被压抑的力比多及其随之而来的后果和第一种情形一样。症状形成的心理过程在第二种类型中要比第一种更加容易发现，因为致病的力比多固恋在健康阶段时是潜在的，只是没有重新建立起来。力比多的内向在一定程度上很可能早已存在，向婴儿期的倒退在一定程度上也是很有节制的，因为整个发展过程从来没有完成。
(c)还有一种类型看来是第二种类型的夸大，这就是在现实的要求下屈从。我把它说成是通过对发展的压制而发病。把它与其他类型相区别没有什么理沦根据，但是实际上需要这样做，因为我们必须治疗这些人，他们在无忧无虑的童年后就病了，因而从未有过健全的时期(所谓健全，一般指不受限制的工作能力与娱乐能力)。在这种素质过程中起主要作用的因素表现得非常明显，力比多从不抛弃它的幼年固恋。面对现实要求的决不是一个突然完全成熟或部分成熟的人，他是逐渐成长的，随着年龄不断变化。冲突不如无能重要，但是考虑到研究中的其他成果，我们只能认为这里存在着克服童年固恋的努力，否则，这个过程的结果就永远不会是神经症，而只会是顽固的幼稚病。
(d)正如第三种类型告诉我们的那样，素质条件存在于几乎隔离的形式中，由此，在第四种类型中，我们把引向这一个因素，它的作用在任何情况下都是不可缺少的，正因为如此，在理论讨论中很容易被忽略。我们会看到一个本来健康的人病了，他并没有获得什么新的经验，与外部世界的关系也没有发生什么新的变化，因此他的得病明显给人以自发的印象。更加详细的观察告诉我们，他身上发生的变化对致病都没有重要的意义。按照正常的生物过程，发展到某个生活阶段时，力比多在心理结构中增加到一定量就足以打破健康的平衡，形成神经症的条件。正如人们所知道的那样，这种力比多的突然强化通常与和绝经有关，与妇女达到一定的年龄有关。在许多人身上还表现出一种未被认识的周期性。这里，被压抑的力比多是主要因素，它致病是由于外部世界的相对挫折，它只能满足低水平的力比多需要。这种没有得到满足、被压抑的力比多就为倒退开辟道路，并且激发冲突，这情况与外部的绝对挫折激发的冲突一样。它告诫我们，应付疾病的发作时，不能不考虑量的因素。所有的其他因素，包括挫折、固恋、发展的障碍，只要不包括一定量的力比多和产生一定程度的压制就不会起作用。的确，我们无法测量致病必需的力比多究竟是多少，只能根据疾病表现出来的效果进行假设。我们只在一方面可以更加明确地定义它，可以假设这并不是一个绝对量的问题，而是有效的力比多量与自我可控的力比多量的关系问题，后者是可以中止，升华或直接利用的力比多。这样，力比多量的相对增长就和绝对增长有同样的效果。自我会由于器质性疾病或者对其能量的反常要求而削弱，从而产生神经症。否则的话，虽然有素质性倾向，这些因素仍然是潜伏的。
我们必须重视力比多的量在致病中的作用，这是根据神经症的新理论的两条公理，这种理论是在精神分析中得到的。第一条公理就是神经症起源于自我与力比多之间的冲突。第二条公理是，在健康和神经症的条件之间并不存在质的差别，可以说健康的人也和同样的困难作斗争，即要控制力比多，所不同的只是健康人作得较为成功。
我们还有必要就这几种“类型”与临床经验的关系说几句话。如果根据临床的分析材料来评论病人，我必须承认他们之中没有人单纯表现为四种类型中的任何一种。我发现在每一种类型中，总有一种挫折的因素与一定程度的无力适应现实在共同起作用，关于发展障碍的观点当然和对固恋的重视一致，这在各种类型里都要考虑到；而上面提到的力比多的量的重要性是永远不能忽视的。根据我的经验，这些病人中确有些人的病表现为发作，在发作之间有健康的间隔，每一次发作都可以找到不同类型的激发原因。因此，对于这四种类型的描述并没有什么理论价值，它们只是心理结构中可能形成的许多致病途径中的不同途径而已，是对力比多的抑制，对比自我没有办法加以控制而不受到伤害。这些情况成为致病的原因只是由于定量的因素，这在心理结构中不是什么新鲜事，也不是所谓“致病原因”产生的结果。
这些致病类型的某些实际意义容易为人们理解……第一种类型向我们揭示了外部世界强有力的影响，第二种类型揭示了抗拒外界影响的个人特性，其重要性并不亚于前者。只要对病理的研究局限于判定这些影响是内生的还是外生的，就永远无法把握神经症发病的问题。对于所有表明外部因素(在广义上讲)为主要发病原因的经验，病理学都能提出反对意见，因为其他人也有类似的情形，结果并没有得病。但是如果把个人特性看成得病或健康的主要原因，那就必须屈从于这样的观点：具有某种特性的人可以永远保持健康，只要他们永远保持这种特性。精神分析警告我们不要把外部因素和内部因素，把遭遇和体质对立起来，并教导我们按照正常的程序去发现在一定心理条件下神经症发病的原因，这种病可以由不同的方式引起。
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