“费用”大学问（温翠芹）
温翠芹 Wendy
这篇文章关注点是和治疗行业的执业者，不是和病人。
在开讨论会时，有位同行表示，要是我们国内有关于“费用设置”的法律法规可以参照就好了。然而，对于“费用设置”的纠结，不仅资历较浅的咨询师有，资历深的咨询师也有，这不仅是国内心理咨询师和治疗师的纠结，也是全世界心理咨询师和治疗师的纠结。
我们先来看看美国的情况。令我感到很惊讶的是，我搜PEP Web 只搜到了8篇题目与“费用设置”相关的文章。而且最近的一篇是93年的，六十年代、七十年代和八十年代各两篇，还有一篇是48年的。我相信除了这八篇，肯定还有其他的相关文章。但是，正如这几篇文章中提到的，关于费用的文章很少，而且，在培训中居然没有专门关于费用设置的培训。
在西方国家很多分析师的费用是可调的。即有个最高收费标准，在此基础上，根据病人的实际经济承受力调整收费。也有的分析师对所有病人执行统一的收费标准。在美国，通常情况下，比起一般个案，分析师对分析性个案的收费更为灵活。无论是已毕业并拿到精神分析师执照的精神分析师，还是正在接受精神分析培训的学生。这是因为精神分析师很喜欢从事精神分析工作。但是，愿意选择精神分析作为治疗手段的病人，有时无法承担分析师的全部费用，很多分析师会因而调整自己的收费。换句话说，分析师对分析工作本身比对费用更感兴趣。无论费用高还是低，分析师若是能清楚自己的收费状况，病人不会有太多心理负担。
关于付费时间，在美国，常见做法是月底收本月的费用，不同分析师具体做法会有些许差异，但差别不大。在国内很多咨询机构是先收费后咨询，或是每次咨询结束后立即收费，还有一些机构，来访者如果预购一定时数的咨询，可以享受一定的折扣。几年前，在参加CAPA培训时，我们谈到这种情况（上课的老师表示这种做法不可取，“收费打折扣，那给来访者提供的服务是不是也会打折扣呢？”）。
个人执业者大概的收费方式也是这几种。我个人的做法是：短程的来访者在每次会谈结束时付费，长程来访者在每月的月底付本月的咨询费用，一般我会在月底短信告知来访者本月的咨询次数和费用金额，来访者确认无误后，将费用打入我的账户。我遇到过个别来访者赖账的问题，大部分来访者都很守信用。
对于非个人职业的分析师和咨询师，在机构里工作，那么费用标准是由机构设定并向来访者收取。国外也存在这样的情况。我跟国内的一些从事精神分析/动力学取向咨询的同行交谈，发现这会带来各种各样的问题。例如，机构有时会根据市场价格的变动而统一地提高所有级别咨询师的收费标准，或是根据一定的考核机制，咨询师的级别提高了，收费标准也提高。在心理咨询机构中，更多的是短程咨询，费用调整对这部分来访者影响不大。但是，长程且一周多次的咨询相对而言是新兴事物。机构负责人和管理人员大多不了解这种变化对长程个案而言，会产生各种各样的问题。有的来访者因为承担不了费用而离开，也有的咨询师觉得费用提高给自己造成很大的压力，影响自己跟来访者的工作。还有的咨询师担心费用提高会失去来访者。有的咨询师由于各种原因和顾虑，不跟机构沟通，但会感到非常为难，从而影响跟来访者的工作。我也听说过，有的咨询师会主动跟机构负责人沟通，争取到一定的自主权，这是比较好的情况。
对于费用设置的种种疑问和思考，我个人感觉Dr. Ella Lasky的文章Psychoanalysts’ and Psychotherapists’ ConflictsAbout Setting Fees (1984)内容比较全面，值得审阅和借鉴。以下内容主要是在对这篇文章的理解的基础上的讨论。
在这篇文章中，Dr. Ella Lasky探讨了60位精神分析师和师关于费用设置的矛盾冲突。其中，三分之二的人受到矛盾冲突的影响。这个矛盾是：整个社会对于金钱的冲突性信息和态度；精神分析与心理治疗行业缺乏关于费用设置的专业培训；众多执业者的巨大社会变动。虽然，男性和分析师/治疗师对于费用设置都存在矛盾的感受。但是女性分析师/治疗师感受到冲突更为强烈，因而也更头疼。不同性格类型的人对于费用设置的态度也很不同。
很多分析师和治疗师对于费用设置感到矛盾。不仅新手如此，包括很多资深的从业人员也有相似的感觉。这60个分析师和治疗师来自于不同的地方，讨论他们对费用的感受，他们执业时间从两年半到20年不等。虽然，这60个人不是标准样本，但是，这些数据非常有用，具有讨论价值。精神分析师和心理治疗师对于费用设置具有相似的担忧和困惑，下面的讨论中，这个两个头衔可以相互替代。
关于费用设置，最常见的冲突是如何平衡专业价值感和助人的愿望，兼顾现实的养家糊口问题。很多分析师最初进入这个领域是基于想要助人的愿望，他们对于工作的“商业性”感到不舒服。他们常常对于如何做才是“好的商业策略”感到困惑：如果还有空闲时间的话，是接受低费的新病人更好呢，还是等候费用高的病人更好？有些治疗师觉得病人本来就很烦恼需要治疗，还要跟他们收费，他们会觉得自己像剥削者和压迫者; 有些治疗师则表示当他们收费高时，会感到兴奋、强大、歉疚、或是尴尬；当他们收费低时，会觉得内疚、懊恼或是不满；有些治疗师承认，如果他们仅仅因为病人付费低而拒绝病人的话，他们会觉得自己贪婪；还有的人汇报说，当他们的收费标准让他们生活得很舒服时，他们感觉“太好了”或是“太强大了”；而还有人觉得困惑，通货膨胀造成的开销如办公室房租、汽油涨价等，应该由治疗师承担还是由病人承担呢？
关于“费用设置”的专业培训
遗憾的是，心理专业关于金钱的培训极少甚至没有。关于金钱的问题在大部分基础教材里都有。但是，所有这些教材的重点都有是关于病人对金钱的感觉，如何被用作阻抗、作为反应的一部分，或是作为解离态度的功能。
Freud (1913)认为，对于病人来说，费用足够高很重要，这对于病人很有意义。 对于分析师来说，费用足够高也很重要，因为他靠这个养家户糊口和拥有舒适的生活。Freud也免费帮助过病人，甚至跟同事一起捐金钱帮助一个病人。Eissler (1974) 觉得分析师一定要平衡好跟金钱的，这包括乐意免费治疗或是只是象征性地收费治疗一些病人。他认为那些只肯高费治疗病人的分析师可能对金钱存在病态的态度，而且可能很。
我个人的分析师和一些师大都有自己的最高收费标准，并会根据病人的不同情况调整收费，并且会根据自己的经济状况安排在每周有几个小时是低费或是免费的治疗。
Fromm-Reichman (1950) 建议分析师的费用可以调整，这样那些付不起全费的病人也能得到治疗。她还建议分析师在制定自己的收费标准时，参照所在地域的心理治疗的市场价，还要综合考虑自己手上已经有多少个低费病人。Langs (1982) 认为分析师的收费变动范围应该小点儿。而且不应该告诉病人自己降低了费用。因为病人通常会觉得这是分析师的奉献，通常会对治疗工作存在有害影响。我不赞同这个说法，因为很多时候，这个情况根本无法隐瞒。而且，也没有必要隐瞒。比如CAPA的培训，从开始大家就知道是低费的分析和治疗。我个人跟我分析师和督导师们的工作，以及跟来访者的工作中发现，费用是工作中的重要主题之一，是工作中不可或缺的一部分，非常值得深入探讨。
为什么少有心理学家写关于金钱的文章呢？为什么我们的培训没有包括这个课题呢？我们的教育重点仅限于我们的专业内容，就好像，对于心理治疗师和精神分析师而言，金钱是一个禁忌的话题。尽管专业上很含蓄，一些专职的个人执业的心理学家报告说，通过专业工作获得的高收入是他们工作的三个最令人满足的方面之一，仅次于另外两个方面——专业上的独立性和成功。也许还有个原因，因为心理治疗培训通常限于诊所和医院，在那里病人直接付费给助理或是出纳，而不是直接给分析师或是督导本人。因而，治疗师没有动力跟病人讨论费用或是调整费用。一些新手的治疗师也乐于这种安排，省心了，从不跟病人讨论这个话题，除非是病人主动提起。在美国的很多诊所中，除非病人超出五个月还没有付费，才会通知治疗师。治疗师置身于费用之外，既有好处又有坏处。好处是分析师可以专注于其他方面的话题。但是，这可能丧失了探讨病人如何使用金钱、对金钱的态度，以及金钱在病人日常生活中的意义的机会。
这60个分析师和治疗师中大部分人告诉Dr. Ella Lasky, 他们从未在培训课程中或是跟督导讨论收费标准问题。因而，当我们结束专业培训,开始个人执业后，我们对个人专业价值没有参照标准。有些人根据病人的实际承受力收费；有些人根据所在地域的行情收费；还有些人收费很高，他们想借此表示自己是一流的治疗师；还有些人非常感恩自己能够有幸在这个行业工作，他们根本不好意思收费。换句话说，费用设置反应了一个人的结构、以及经济需求。
精神分析师/心理咨询师：我们是谁？
为了更好地探讨为何费用设置如此困难，很有必要先正确了解我们是谁。在美国，心理学家觉得自己是处于社会主流之外的边缘人群。在中国，心理咨询师就更是处于社会主流之外的了。
在美国，心理健康工作者，很大程度上是一个社会地位上升的群体，他们来自于道德、经济、宗教信仰、以及文化边缘的背景。一些治疗师对自己新的社会地位感到不舒服：他们觉得内疚，因为自己超越了父母和兄弟姐妹，从而很难设置恰当的费用。有些人急切地想要进入新的社会阶层而收费很高，缺乏灵活性。那些来自于更稳固的中产阶层的治疗师似乎对于费用设置的内心矛盾和冲突更少，他们中有些治疗师觉得不舒服，是因为他们不能像自己的父母挣的那么多；还有些治疗师无法承受自己的生活水平超过自己的父母。
比起人口统计学因素，对心理治疗师的人格特点的研究更少。研究表明，比起其他行业的工作人员，心理治疗师（个人和家庭）并没有经历更多的或是早期压力 (Henry, Sims, & Spray, 1973;Goldklank, 1982). 研究发现，跟父母的关系中，大部分心理治疗师和分析师扮演照料者或是抚慰者的角色。他们能够很好地感知他人的并能。事实上，他们常常强迫性地照顾他人的感受，而忽略自己的感受。
我国的精神分析师和心理咨询师的成长背景和社会阶层又是什么样子的呢？是否有相关的调查研究呢？
金钱的意义
毫无疑问，我们都面临与金钱有关的事情，金钱意味着什么的问题。我们对于金钱存在矛盾的价值观，金钱还具有象征意义，这种象征意义因人而异，由个人生活状况决定，如一个人的宗教信仰、文化以及社会阶层、其父母对金钱的态度，以及家庭内部如何处理金钱的问题等等。
金钱：人格差异
每个治疗师必须决定自己关于费用的原则，以及其它的办公管理问题。如何决定则取决于个人的价值系统。跟特定的病人工作往往会让治疗师未解决的价值冲突浮现。金钱会激活生存、、权力以及自尊相关的问题、与同伴竞争的问题、应得的权益以及自恋问题等。Riemann (1968)把精神分析师分成四类人格结构，这些不同的人格结构会对分析造成不同的影响。在费用设置方面，他认为强迫型的分析师在设置费用时是最现实的。他们会详细地询问病人的经济状况的细节，并根据情况仔细调整收费，保证费用与病人的经济状况相符合。癔症型人格的分析师往往收费太高以满足自己的自恋需求，将更高的收费等同于专业价值感的提高。分裂型人格的分析师在提到费用时太过疏离和去个人化，病人往往没有机会探讨对费用的感受。型的分析师很少了解病人的情况，甚至在讨论费用之前，连病人的经济状况都不询问。这样的分析师通常让病人来决定费用标准，因而当他们发现病人有能力承担更多费用时，也最容易受到伤害，感到憎恨不满。
金钱：性别差异
男人和女人对金钱的问题存在明显的性别差异。60个接收访谈的分析师中，有三分之二的分析师表示他们对费用设置存在冲突。而且，冲突的核心存在显著的性别差异。很多男性分析师表示，他们倾向于掩饰自己对于金钱的内心冲突，通过关注他们需要多少收入来养家而回避冲突。女性分析师则说，能非常明晰地意识到冲突，并深受其苦。她们体验到三重冲突： (1) 她们养家糊口的需要与感觉自己贪婪之间的冲突；(2) 工作额外的时间以便挣到更多的金钱的需要与想要跟家人和朋友多相处之间的冲突； (3) 她们关注病人的经济需求与关注自己的经济需求之间的冲突，对病人经济状况的关注同等关注或是超过对自己的经济需求的关注。 Goldklank (1982), 也发现女性治疗师比男性治疗师更容易陷入照顾者的角色，强迫性地把他人的需求看得比自己的需求更重要。
