PTSD患者的社会心理康复治疗

患者是否需要康复治疗检查清单

1、患者健康教育：如果患者和临床医生都认为患者对健康需求没有足够的认识，仍然存在一些危险行为（如物质滥用），需要采取健康教育措施。

2、照顾／生活自理训练：如果患者和临床医生都认为PTSD患者不能有效照顾自己，生活不能自理，这时需要在治疗中安排生活技能训练。

3、什宿支持：如果患者和临床医生都认为PTSD患者没有安全的、可继承的、能够支付起费用的稳定住房，这种条件能够巩固治疗效果，这时需要在治疗中安排住宿支持。

4、家庭支持技能训练：如果患者和临床医生都认为PTSD患者家庭没有积极的支持或（和）对PTSD的治疗没有清楚的认识，这时需要提供家庭支持训练。

5、社交技能训练：如果患者和临床医生都认为PTSD患者不能积极的进行社会活动，这时需要安排社交技能训练。

6、就业支持：如果患者和临床医生都认为PTSD患者没有工作来让他（她）获得适当的收入，并且能够充分实践培训中学到的技能，这时给予就业支持措施。

7、案例管理：如果患者和临床医生都认为PTSD患者不能获得或同等获取上述服务，可以提供案例管理服务。

1、社会心理康复中的健康教育

如果患者和临床医生都认为患者情况稳定，确定存在问题，而且愿意也能够学习关于PTSD及其治疗相关的知识，临床医生开始社会心理康复治疗中的健康教育，内容包括，PTSD的诊断和自然发展史，预期的治疗结果和联合康复治疗的重要性，药物治疗PTSD的相关信息（目的、效果、风险、剂量、二次用药、可能的意外），其他的社会心理和行为治疗，社会功能恢复项目（社交技能训练），双重诊断训练，职业功能恢复训练（比如替代的或支持性的就业）。

当患者和临床医生都确定患者仍然存在某些高危行为（物质滥用），而且患者本身也有参加减少伤害促进健康训练的主观意愿，这时可以在社会心理康复治疗中提供一般性的健康教育内容。虽然目前针对PTSD的健康教育项目非常少，但是类似的针对像精神分裂症等慢性病人的社会心理康复技术已经成熟。那些针对精神分裂症患者的临床研究实际研究对象本身也有经历，这类研究可以为PTSD患者的治疗提供指导。

关于其他类型的健康教育和社会心理康复教育的内容都有：药物使用，健康促进，防止复发；远离性传播疾病，戒烟；节食和体育运动。

下面是儿种尚未广泛应用的关于PTSD患者心理健康教育的自助手册：Flannery的PTSD康复指南，后来Flannery的健康教育项目发生了患者攻击项目员工的事件；Matsakis的“我无法战胜”创伤治疗手册，患者和临床医生都认为这种自助式的健康教育是有效的。除了一般的健康教育项目外，还有一些针对特殊人群PTSD的健康教育技术，比较著名的有，Bass和Davis的战胜病魔的勇气：受虐待康复指南，Mitchell和Bray的应激的急诊人员的应激：急诊人员保持健康和职业效率的指南，Harris的妇女工作者创伤恢复和预防的临床指南。

最近的研究提示这种自助式的指南与有氧锻炼、氯丙米嗓和安慰剂对照比较治疗惊恐障碍患者具有显著效果。在这个研究中患者被分为两组，一组接受有氧锻炼训练，一组给予药物或安慰剂，结果显示药物治疗的患者在相关的态度和行为方面有显著改善，参加有氧锻炼的患者各指标的改善效果显著优于安慰剂组，与药物治疗组接近。作者的结论认为，到目前为止，该研究是第一个评价有氧锻炼治疗伴有或不伴有广场恐怖的惊恐障碍患者的随机对照研究。这些具有开创性的研究进一步提示，实施类似体育锻炼等健康教育和心理教育方法时，研究对象除了达到PTSD的诊断标准，还应该考虑到干预措施在家庭或社区的可获得性。

2、自我照顾和生活自理技能

如果患者和临床医生都认为PTSD患者不能有效照顾自己，没有能力安排目前的家庭和社区生活，或者是患者的社会交往功能的评价显著低于预期的水平，这时候就要考虑开展生活自理技能的训练。患者要确定存在的问题，明确训练目标，如个人起居和个人卫生，财务管理，购物，烹任，使用交通工具，药物依从性，制定和实施计划，还有如娱乐休闲技能和创造能力。菜单化的自理能力训练模式已经在精神分裂性障碍的患者中应用，并且被证明是有效的。今后的研究还需要来检验这种社会心理康复技术能否被推广到PTSD患者，改善患者回避和“学习动力缺乏”的问题。鉴于生活自理技能的训练对精神障碍的积极作用，强烈推荐开展针对PTSD患者的训练模块的开发及其效果的评价。只要始终坚持“患者主动参与能够带给他们愉快的训练＂的原则，现有的针对其他精神障碍患者的自理技能训练模块就很容易适用PTSD患者。

3、住宿支持

在治疗过程中，如果患者和临床医生都会发现患者存在的住宿困难问题显著影响治疗效果。这些问题包括：患者可能无家可归，或者是没有能力获得安全、有质量、患者能够负担的起的稳定的住宿，另外，患者也可能是对目前的住宿条件非常不满意等。所有这些关于住房的问题都会对患者和临床医生在其他治疗阶段的付出的努力造成影响，所以这时更需要互相支持。另外，在住房或构建家庭上的困难与PTSD患者的症状相关（比如无家可归导致回避症状进而出现社交功能下降）。初步估计，1/3的无家可归者是战后的退伍军人，许多研究都提示无家可归是PTSD的危险因素。这样的安排能够整合住宿支待与其他康复治疗减少脱离其他治疗阶段的机会。如果患者和临床医生把住宿支待与其他PTSD的治疗结合起来能够显著增强住宿支持的效果。如果患者的住宿问题与PTSD相关的时候也应该把持续存在物质使用的问题整合到住宿支待措施中。

临床医生在治疗PTSD患者（特别是那些功能损害比较严重，或者可用的支持资源有限）的过程中，有时会发现患者主动要求他们协助解决住宿问题。临床医生可能会被问及无家可归是否与PTSD有关，如果有，还要明确这种关系。此外，在康复过程中如何安排患者的住宿问题？遇到这种情况的时候，临床医生一方面要考虑住宿支持模块，另一方面把整个治疗与住宿支待整合起来。

目前看来已经发现在住宿支持干预对照研究中研究对象符合PTSD诊断标准，也有其他障碍的患者并伴有物质使用障碍。越来越多的研究文献报道其他精神障碍患者在给予某种住宿支待后显示出积极的作用，尤其那些合并给予病例管理和针对性临床治疗的患者，比单纯解决住宿问题（如提供单身宿舍或者在救助机构享受福利住宿）效果要好得多。

更为有效的住宿支持措施是有些临床机构通过员工在社区收养的形式解决患者的住宿。退伍军人管理局在东北部的项目评估中心实施的多个地区自然社区试验研究不断有结果支持把临床治疗与住宿支持整合对PTSD患者的治疗具有重要的地位这一结论。

4、关于社会心理康复技术中的家庭支持

临床医生在治疗PTSD患者的过程中会发现，有些患者报告存在维持家庭关系困难的问题。心理健康教育技术能够解决这类问题，临床医生应该容许家庭成员参与患者的治疗，患者在临床医生的支待下与家庭成员［比如配偶和（或）子女］进行沟通，以此获得他们的支持。－旦患者、家庭成员和临床医生达成一致，那么家庭支持就在康复和治疗PTSD过程中非常重要，需要采取各种措施开始家庭支持干预。这些干预技术包括了对PTSD患者的家庭进行心理健康教育和其他家庭成员直接参与治疗的技术。

关于各种家庭干预技术的形式在本章的其他地方已经做了详细的介绍，主要的目的都是为了建立（或重建）那些已经脱离社会或社会交往能力下降患者的社会支持系统。另外，这种技术同样可以使患者的家属了解关于康复和治疗的其他过程。

如果患者的创伤经历与家庭中的一个或整个家庭有关系就会导致其他问题的产生。应对这种情况就需要特别的治疗措施，比如，开展这种干预需要由专门受训的治疗师进行，家庭健康教育或家庭支持项目不能够完成。Cynthia Carson Bishbee所编著的《精神障碍患者及其家属的教育》，是仅有的一部指导临床医生如何设计家庭教育的指南，虽然是为一般的精神障碍编写的，但是同样可以适用于PTSD患者的家庭教育。

大多数菜单式的家庭教育项目都包括：精神障碍的诊断和自然史；预期的治疗效果；PTSD药物治疗的目的和原则；关于PTSD简要的社会心理和行为治疗的描述；家庭干预的操作步骤与其他社会功能恢复项目推荐的一样，强调通过建立“网络”对抗PTSD患者回避和退缩；建立健康的生活方式；参加社区组织的自助和互助团体。

自然试验和临床观察研究都证明在治疗计划中加入家庭教育的效果。关于一般的措施与针对创伤的心理教育技术的效果比较还没有定论。随着PTSD短期治疗的增加，家庭支持内容作为一个重要的措施参与PTSD的治疗势在必行，具有丰富的、可利用的资源对提高PTSD的治疗效果具有显著作用。

5、社交技能训练

如果患者和临床医生都认为患者与PTSD相关的症状导致患者与其他人群孤立，回避具有潜在满足感的社交活动，这时需要安排不同形式的社交技能训练。社交技能训练在精神障碍治疗中的应用历史已经很久。建立在社会学习理论基础上的菜单式干预措施已经发展出多种形式，尤其是在精神分裂症等一些严重的精神障碍患者中的应用。

社交技能训练的效果多年来已经在许多随机对照研究中证实，但是针对PTSD的研究尚未见报道。常见的干预形式有小组讨论如何开展社会活动；代币模拟财务管理；药物和症状的管理，也包括如何管理业余时间和群体创造；社区生存小组；小组解决问题；社区服务模拟。事实上社交技能训练对减轻类似精神分裂症等严重精神障碍患者的孤立症状的效果毋庸置疑，类似的技术如果能够适用于PTSD患者处理创伤相关的问题，则前景非常可观。

社交技能训练的一个主要局限是它除了需要大量的练习，还要非常仔细的考虑对环境控制的结果和不可预见的其他因素。在开展健康管理以前，这些技术被有效地用在那些需要长期住院治疗的患者中。问题是在以住院患者为基础建立的社交训练技术能否适用于出院患者和以社区为基础的卫生服务。比较有前景的解决办法是通过电子医疗软件的应用，把社交训练编写成认知－行为治疗的程序。另外一种很有效果的途径就是由Johnson、Rosenheck和Fontana发展起来的社区服务模拟。患者经过了1年的住院治疗后，这种“康复“治疗措施比“”更有价值。对那些因为PTSD导致的严重孤立和回避社交症状的个体尤其推荐给予社交技能训练干预。在不脱离社会学习的情况下，可以给患者设计个体化的应对“回避"症状的社交技能训练措施。

6、职业康复技术

职业康复训练在控制试验条件的情况下显示对精神障碍的治疗具有特别的效果。因为PTSD往往导致患者失业或处于失业边缘，必须对那些挣扎在创伤阴影里的患者采取工作调整。和其他康复技术一样，职业康复训练也有复杂的、程度不一的多种技术。职业康复训练是一个需要持续恢复的过程，其以高度结构化设置的工作动机开始，然后开始过渡工作，为患者设计恢复工作责任感的院内工作，再到比较复杂的支持性就业，这个部分患者被安排在具有－定竞争性的岗位，可以得到报酬，但是设置了特殊的机制以便患者保持工作。

这种家庭式的职业康复训练不仅可以用来恢复PTSD患者的社会和职业损害，还能够应对PTSD的根本症状。正如许多治疗PTSD的临床医生总结的，一般PTSD患者的职业损害过程包括：①深层次的对个体周围环境失去控制；②回避社会活动；③因为创伤及其造成的后果个体对生活失去了目标和意义。职业康复训练技术需要患者参与到具有生产能力的活动，一般是能够获得报酬，借此给他／她重新主宰至少是工作环境的计划。这种项目由专业人员实施，他们和患者一起为了－个共同的目标工作，共同完成任务，在强调集体分享和集体活动中减弱患者的社会回避。最后，职业康复训练要解决的问题是生活的目的和意义，他们通过让患者扮演工人，让他控制工作环境，给生活的意义赋予可操作的定义，通过患者在工作过程中生产的产品来体现生活的目的。几乎没有随机对照试验否定职业康复训练治疗精神障碍的效果。

职业康复训练作为社会心理康复的一种选择被推荐应用在那些失业和待业的PTSD患者，但是不适用于那些因为退休而不想继续工作或者残疾的患者。

在国家和地方政府组织的职业康复项目可以为PTSD患者提供社区职业康复训练。目前，这种福利性的就业项目越来越多。“一站式购物”类型的就业支持项目为患者提供了丰富的服务内容，认为是一种比单纯提供相关服务更有效的干预模式。来自VHA组织的残留症状治疗研究的结果提示把所有的职业康复训练内容整合成“一站式购物”的模式是非常有效的，至少对那些患有PTSD的无家可归、失业的退伍军人应该这样。

7、病例管理

当有证据表明患者不愿意或不能获得前面提到的服务时推荐给予病例管理服务。另外，病例管理措施同样也要给予那些因为不能遵从治疗计划或推荐的社区康复服务而反复住院的患者，还有那些不能进行有效的协商以便从各个组织的不同现场获得卫生服务的患者。病例管理措施有：①简单的病例管理只是介绍患者到相关的服务机构；②具体的病例管理服务是需要专业的临床医生在家里或社区教授患者社会心理康复的技能。在有过创伤史的人群中及时提供社区治疗模式在对照研究（不是随机对照）中证明是有效的。

大多数关于病例管理的研究都表明对患有严重精神障碍的患者是有效的，甚至推测包括伴发有PTSD和其他障碍的患者在内。目前的研究证据表明具体的病例管理效果比简单的把病人介绍到相关各个机构的措施效果要好得多。病例管理的措施对减少患者的住院治疗次数和缓解严重症状的效果可以与前面提到的住宿支持对无家可归患者的效果娘美，但是很少有证据表明病例管理可以改善患者的职业功能和社会功能。然而目前还不能解释为什么具体的病例管理措施能够缩短住院患者的住院时间和减轻患者的症状，现在的推测可能与多个方面的因素有关：①患者能够获得更全面的关于解决问题的知识（与仅仅介绍患者到各个组织比较，具体的病例管理提供了更具针对性的措施）；②整合的服务措施比零碎的措施更有效（综合大量的研究结果显示，综合的社会心理康复措施的效果比单－的干预措施效果更好）；③患者反复需要针对的干预是因为同时共患物质滥用，后者对治疗和康复具有很大影响母）；④对于精神创伤的个体只有一个人的指导比许多人指导更有效果；最后，也是最重要的一点；⑤病例管理在多数情况下非常重视患者的选择和以消费者的参与和主导为基础。

简单的病例管理更多是被用来通过缩短住院时间和最大可能减少随访次数来达到减少成本的目的。多数时候简单的病例管理成为了惯例。相反，具体的病例管理通常更有互动性，以患者的需求为中心使他（她）能够主动参与到整个康复过程中。许多研究都认为具体病例管理的优势在于以患者为基础的具体病例管理效果比以机构为中心的病例管理效果更好。鉴于这种趋势，临床研究都建议把具体的病例管理设计到PTSD的治疗中，集中各种社会心理康复措施解决特殊的精神间题。