DSM-5中障礙(Personality Disorders)之主要改變
The Major Changes of Personality Disorders in DSM-5
周勵志 醫師
新光醫院
臺灣向日葵全人關懷協會
Personality Disorders疾病類別工作小組召集人
人格障礙診斷標準的改變，堪稱是DSM-5試圖創新地結合類別的(categorical)與層面的(dimensional) 概念而成的混合(hybrid)模式中的指標性診斷之一。美國精神醫學會於2011年7月7日的新聞稿【1】中指出，「這次的改變將障礙類別(disorder types)及病態人格特質(pathological personality traits)，更重要的是，與人格運作( personality functioning)的減損程度(levels of impairment)整合在一起。」如同其它診斷標準一般，這項草案目前也正在美國各地進行田野試驗(field trials)中，參與第一回合田野調查的有將近一打的大型學術或臨床中心，近三千九百位心理衛生工作專業人士。
如此重大的改變，不免也引發美國精神醫學界許多重量級學者的善意批評，為讓讀者能以個人角度來評估將行的改變的優劣，本文將先概略介紹新的診斷標準草案，再引介前述學者們的論點以供參考比較。
由Skodol AE為首等六位精神科醫師，加上五位臨床心理學家所組成的人格障礙工作小組從2007年開始運作。在美國精神醫學會網站上展示的2011年6月21日的最新診斷標準【2】可見，其中有一個改版的一般準則(general criteria)，診斷人格障礙的必要條件是同時存在人格運作 (自體《self》及人際的《interpersonal》)的減損及病態的人格特質。也就是說，要符合下列診斷準則：
A. 在自體(認同感《identity》或指向《self-direction》)及人際的(同理心《》或親密感《intimacy》)的運作上有顯著的減損。
B. 一或多種領域 (domain) 或面向(facet) 的病態性人格特質。
C. 在人格運作或人格特質呈現(expression)上的減損，無論在時間上和不同情境 中，都是相對穩定的。
D. 在人格運作或人格特質呈現上的減損，不能僅由個人發展階段或社會－文化環境的常態(norm)來理解。
E. 在人格運作或人格特質呈現上的減損，並不光來自某種物質(如，濫用的藥物)或一種一般性醫療狀況(如，嚴重頭部創傷)。
五個診斷準則中C.及E.延續前兩版的診斷準則，D.則是DSM-5對常模概念的表達，A.及B.則是創新，以下再略加說明：A. 診斷準則強調的是，罹患人格障礙必須自體及人際上都出現顯著減損【3】。
1. 自體：包括兩個成分認同整合(identity integration)及自我指向。前者指的是一個人經驗到自己是獨特的，在人我之間有著清楚的界線，隨著時間經過，對個人過去史的感受是一致的(coherent)，自我評價(self-appraisal)及是穩定且精確的，有能力去經歷與調節廣泛的經驗。後者則是能夠追尋有意義的短期的，和人生的目標，能遵守建設性的、符合社會規範的(prosocial)內在行為標準，及有成效地自我反省。
2. 人際：包括同理心及親密感兩個成分。前者指的是有能力去理解及欣賞他人的經驗，容忍不同的觀點，和瞭解社會因果關係(social causality)。後者則是能夠深入且持續地聯結他人，意想且有能力親近他人，在人際行為中能表達相互的關懷。
B. 診斷準則是另一個創新的層面(dimention)概念，透過心理計量學(psychometry)的評估，試圖改善前兩版的一些不足。要符合這個診斷準則至少要出現一或更多領域的病態人格特質：
1. 負向情感(negative affectivity)
2. 疏離(detachment)
