行为改变的心理动力学方法
Psychodynamic Approaches to Behavioral Change
DOI.org/10.1176/appi.pn.2025.07.7.7
作者 Fredric N.Busch，医学博士，威尔康奈尔医学院 精神病学临床教授，著有《行为改变的心理动力学方法 Psychodynamic Approaches to Behavioral Change 》和《以问题为中心的心理动力学心理治疗 Problem-Focused Psychodynamic Psychotherapy》
心理动力学心理治疗（psychodynamic psychotherapy）聚焦于识别和解决问题行为的多重成因，因此特别适合促进行为改变。用于此目的的精神分析方法包括：识别特定问题行为；处理导致这些行为，并阻碍改变的心理动力学模式；确定替代行为。
心理动力学方法与行为改变的结合
作者此前曾探讨过针对特定障碍的心理动力学治疗的手册化和研究（Busch, 2022a），以及跨诊断的问题焦点心理动力学治疗（problem-focused psychodynamic psychotherapy ）（Busch, 2022b）。这些靶向方法为心理问题制定了特定心理动力学解释框架，用于处理导致问题的情绪、情境触发因素、不良发展事件、负面自我与他人表征、内心冲突与防御机制，以及心理化障碍。
与传统心理动力学治疗相比，使用这些技术的治疗师更主动，也更注重心理教育（Busch & Auchincloss, 2018）——在治疗早期就向患者传达解释框架和问题焦点干预措施。在终止阶段，治疗师不仅探索患者对治疗结束的感受和幻想（包括移情表现），还会强调患者已发展出的、能独立管理问题的心理动力学技能。
精神分析的传统认为，靶向行为改变会干扰精神分析的治疗，但精神分析师们曾间断性地开发过针对特定问题的方法（如Balint等人, 1972）。近年来，这类治疗以手册化、聚焦的心理动力学心理治疗形式激增（如Busch等人, 2012; Busch等人, 2016; Yeomans等人, 2015）。对于许多患者，尤其是在当前医疗体系中常见的短程治疗中，仅通过获得洞见和移情诠释可能不足以改善问题行为。经过适当调整的心理动力学方法，在实现行为改变方面具有重要价值。
行为改变中的移情与反移情
曾经认为，聚焦于问题可能阻碍移情发展，但浮现的移情对所有致力于促进行为改变的治疗师而言都是有用工具。例如，患者由于内疚或对成功的冲突等心理动力学原因，可能会抗拒治疗师的帮助——尽管他们在意识层面认同这些干预。此时，将患者的阻抗解释为“害怕改变或对改变有内疚感”的指标，可能很有用。
对患者而言，大多数导致问题的行为具有维持其存在的意义和功能（例如，利用物质滥用管理负面情绪，或通过自毁行为惩罚内疚感）。这种抵抗可能导致治疗师陷入与患者关于“是否改变”的权力斗争——这种付诸行动会使改变的努力（甚至整个治疗）失效。治疗师必须警惕此类张力，避免陷入权力斗争，有时还需向患者指出这些斗争，并结合双方已达成的改变目标讨论最佳解决方式。
患者也可能为了取悦治疗师而尝试改变。因此，若无法改变行为，他们可能会感到力不从心（如“自己是糟糕的患者”），并担心治疗师失望。治疗师应探索这些感受， 让患者安心，“改变需要时间和坚持”，且自己不会生气或评判。这些移情感受通常可与其他“导致患者感觉糟糕或不足的源头”（如早期不良依恋经历）有关。此外，还需警惕患者转向依赖（如期待治疗师为其做决定），治疗师应帮助患者认识到这类请求可能代表理想化的期待或被照顾的愿望。
从反移情角度，治疗师需警惕“自己比患者更懂、更能为其行为做决定”的幻想。即使治疗师认为自己的判断优于患者，也需意识到自己“只是倾听患者的陈述”，且目标是增强患者的能力和自主性。例如，患者抱怨老板“虐待”，但实际是老板在履行领导职责、催促其及时完成任务——此时鼓励患者辞职可能导致其在新环境中重复问题。治疗师还可通过反移情识别“过度聚焦行为改变”（如期待患者改变速度超过其能力），或忽视患者担忧治疗师所建议的行动的价值。如上所述，治疗师需警惕因这些张力而与患者产生冲突的冲动。
行为改变的协作方法
为减少努力进行行为改变过程中的潜在问题，治疗师应识别并鼓励过程中的协作性。在确定问题行为后，治疗师与患者共同探索行为的解释框架，并识别替代行为。尽管治疗师会建议特定行动方案，但需承认“无法知晓特定情境中最有效的行为”，并鼓励患者对行为建议提出担忧。
心理动力学治疗中行为改变的方法与研究
尽管已有针对特定问题的心理动力学方法描述，但关于行为改变的心理动力学研究仍有限。例如，Clarkin等人（2007）比较了移情焦点治疗（TFP）、辩证行为治疗（DBT）和支持性治疗对边缘型人格障碍的疗效，评估其对冲动性、攻击性和自杀倾向的影响。结果显示，TFP和DBT能有效减少自杀倾向，TFP和支持性治疗能减少愤怒和冲动，但只有TFP在减少易怒、言语及直接攻击方面有显著效果，证明其在行为指标上的改变。
Summers和Barber（2010）将行为改变视为务实心理动力学治疗（pragmatic psychodynamic psychotherapy, PPP）的重要目标：治疗师首先探索导致问题情境的痛苦感受和幻想，建立替代视角；然后利用这些新视角开发对情境的替代反应，借鉴患者生活中冲突较少领域的行为和社交技能。行为改变进而能积极影响情绪、冲突和自我表征。
治疗师需警惕这些努力对治疗关系的潜在负面影响（如权力斗争、破坏移情、产生依赖，或“通过告诉患者做什么重新制造早期创伤”），但患者能从新行为中显著获益。“新行为是要顾及的，而非被强迫的”——治疗师会评估治疗联盟状态。例如，在一个案例中，治疗师与患者共同制定“脚本”，改变患者“为抑郁妻子承担过多家务”的模式，让患者能表达关心但不急于提供帮助。
在限时动态心理治疗（ time-limited dynamic psychotherapy,TLDP）中，治疗师与患者识别周期性适应不良的人际问题，以及相关的内心挣扎和问题情绪（Levenson, 2017）。
除传统心理动力学技术（澄清、面质、解释移情）外，治疗师还处理促成和维持问题互动模式的因素，探索这些模式在自我与他人表征、过去与现在关系及移情中的表现。随后聚焦于帮助患者识别人际中的问题模式（包括“识别与他人互动中的特定心理动力学”的家庭作业）。
通过自我观察，患者意识到自己在维持互动过程中的作用；识别功能失调模式及相关情绪状态，让患者能预测问题并尝试新的互动方式。
与PPP类似，TLDP中采用新行为有助于减少负面自我认知和适应不良互动。若患者难以改变行为，治疗师会处理阻碍因素（如羞耻和焦虑），强调体验式学习以缓解痛苦感受，为新行为铺路。患者也可通过尝试新行为（有望获得积极反馈）直面羞耻，建立新的关系模式。治疗师可能会指导或布置“尝试新行为”的家庭作业，但需警惕“通过这些努力重复适应不良模式（如权力斗争）”的风险。
虽然这些方法将行为改变视为心理动力学治疗的重要目标，但范围有限（Summers和Barber）或复杂（Levenson）。本文提出的治疗框架则为靶向行为改变提供了更广泛的框架，以解决这些局限。
尽管针对行为改变的特定心理动力学方法尚未被系统研究，但已有针对惊恐及其他焦虑障碍的手册化治疗研究采用了类似框架（Busch等人, 2012）。随机对照试验已证明这种手册化方法对惊恐障碍的疗效（Milrod等人, 2007; Milrod等人, 2015）。手册化旨在使精神分析概念更易理解和使用，以促进其在公共卫生领域的广泛应用。
解决行为问题的框架
在使用心理动力学方法促进行为改变时，治疗师可采用以下框架（表1）：
表 1：解决行为问题的框架
・识别问题行为
・检查问题行为的背景、情绪及意义
・识别相关的发展因素
・处理负面自我表征与他人表征
・识别促成问题的内心冲突与防御机制
・识别心理化障碍
・确人替代行为
・阐述执行替代行为的感受与幻想
・监测行为改变的影响
1. 识别问题行为
行为模式的“问题性”取决于其对患者生活造成的困难程度，以及患者调整行为的灵活性。患者可能未意识到某些问题行为，或者在识别它们时存在冲突——心理动力学方法可帮助患者认识这些问题。例如，患者可能否认“过度饮酒以逃避痛苦感受”，而将其归因于“家人过度担忧”。治疗师可强调“饮酒是逃避痛苦的方式”，并建议患者暂缓饮酒，以识别和管理触发饮酒冲动的痛苦感受和幻想。
尽管有各种分类法来对有问题的行为进行分类，但出于这些目的，问题行为可大致分为“抑制”和“冲动行为”。例如抑制愤怒导致缺乏自信，或过度表达愤怒（如发脾气）；他们可能会在过度抑制和攻击性行为之间切换，或者在不同情况下很难调整自己的自信和愤怒。
2. 检查问题行为的背景、情绪和意义
治疗师与患者探索问题行为发生时的感受和情境，以了解促成抑制或冲动的因素。这种探索在治疗中进行，同时鼓励患者观察治疗外行为发生时的体验——这些方法有助于培养自我观察能力和心理化技能，为干预的触发因素提供信息。
例如，患者发现“与女友争吵和工作紧张后会发生性冲动行为”，治疗师与患者制定积极主动的策略避免他的冲动行为，以更好地探索这些情境难以管理的原因，此外，治疗师和患者开始识别这种行为的意义（如逃避羞辱感、不足感或平息愤怒）——这些意义和功能是问题行为持续存在及转向更适应反应的关键信息。
3. 识别相关发展因素
有问题的问题行为往往源于不良的发展经历。在焦点方法中，治疗师将这些因素与行为问题联系起来，帮助患者认识其起源并考虑替代行为。
例如，患者可能因“早期照料者通过暴怒或拒绝的方式回应患者表达愤怒的行为”，并以此害怕表达愤怒或过于自信。帮助患者意识到这些问题是如何发展的，有助于他们更好地理解和改变自己的行为。可让他们认识到“他们的情况已经发生了变化，他们不再无助和依赖，在当前环境中的其他人可能不会做出负面回应。”
在探索了自信恐惧之后，患者在面对他人并对他们的协作反应时，经常会感到惊讶。当然，还有一些人可能会做出负面的回应，但即使在这些情况下，患者也可能会松一口气，因为他们能够表达自己的沮丧并相应地管理这些情况（例如，考虑他们是否想继续一段关系）。
4. 处理负面自我与他人表征
个体在发展中内化了对自己和他人的表征，这些表征主要来自重要的依恋关系。包括特定自我观念、对自我的特定看法、伴随的情绪状态和他人的预期反应，这些模型的性质在调节行为方面起着重要作用。在行为焦点方法中，治疗师阐明问题行为与消极自我/他人表征之间的具体联系，目的是改变它们。
例如，认为自己不够好而遭致他人评判的患者可能会害怕表达愤怒和自信，期待批评的回应。——治疗师需挑战患者对自我和他人的过度负面看法与预期，使其更安全地表达需求和挫败。
5. 识别促成问题的内心冲突和防御的因素
治疗师致力于识别并解决促成问题行为的内心冲突和防御。当患者在两个相互对立的愿望上挣扎时，例如既想照顾又想伤害他人），当愿望引发内在的禁令和相关负面情绪时，例如内疚、自我批评，就会发生冲突，尽管这种冲突是普遍存在的，但更严重的形式可能会导致精神病理学。
在行为聚点方法中，心理动力学治疗师将特定内心冲突和防御与特定行为关联，以解决和改变它们。例如，对愤怒或自信行为有严重冲突的患者，可能会抑制自己向他人表达自己的挫败感或需求。
防御是试图管理此类冲突的心理操作。例如，患者可能会因为他们引发的冲突和内疚而否认或尽量减少他们的愤怒情绪，或者可能以间接的方式表达这种情绪，比如被动攻击行为。
治疗师帮助患者识别这些防御和触发防御的冲突，以帮助患者更好地容忍和表达他们的冲突情绪。例如，治疗师可以帮助患者认识到他们的愤怒情绪本身并没有害处，适当地表达出来，对于解决他们与他人的担忧是有价值的。
6. 识别心理化中的干扰因素
心理化是以心理状态的角度构想和解释自我和他人行为及动机的能力。心理化困难的指标包括：僵化地认为他人对患者高度消极（当证据不支持这一点时），或无法顾及他人的心理状态。治疗师使用聚焦方法确定促成特定行为问题的心理化困难，目的是改变这些问题。在亲密的依恋关系中，心理化最有可能被破坏，损害了沟通需求和愿望的能力。
许多行为问题是由于误解了他人的动机或对某些行为和态度的预期偏差造成的。理解他人感受和心理状态，有助于行为改变。例如，一名患者通过被动攻击的方式回应了老板努力向她施压完成任务，直到她意识到老板也受到了上级的巨大压力之后，行为发生了改变。
7. 确认替代行为
为了追求行为改变，将识别替代行为（identify behavioral alternatives）作为治疗目标非常重要。与患者合作、考虑替代方案是对传统精神分析技术的重大背离。例如，一位抑郁患者因担心妻子有外遇而抑制自己质问妻子为何疏远自己的冲动，患者和治疗师一致认为，这一步骤（即质问）对于患者解决与妻子之间的挫败感和沮丧感非常重要。
8. 阐述执行替代行为的感受和幻想
治疗师与患者探索并考虑执行替代行为时会出现的感受和冲突。治疗师让患者想象自己正在执行这些行为，并识别担忧，包括预期他人会有哪些反应。例如，上述患者担心——如果他说妻子疏远他、对性不感兴趣的话，他妻子会对他大发雷霆，可能会离开他。
9. 监测行为改变的影响
治疗师探索行为改变对患者情绪、动力学和关系的影响。例如，患者成功自信的表达有助于减少焦虑、缓解愤怒冲突，以及通过更有效地解决问题，可以减少人际困难。上述案例中，当他的妻子积极地回应（他对妻子疏远他的顾虑）时，患者感到更有力量，也不那么沮丧。
家庭作业/工作表的使用
以家庭作业或工作表的形式进行的几项干预可能对行为改变有价值（Busch，即将出版）。这些包括：
以日记的形式监测问题行为的情绪和背景，在试图实施或阻止特定行为时，记录当时的想法和感受。
考虑和讨论患者和他人讲述的潜在脚本，以及他们对他人反应的预期（如上文Summers和Barber所述）。
对于冲动行为，让患者等待30分钟，再根据冲动采取行动，这样可以更好地了解是什么迫使他们采取行动。
结论
越来越多的证据表明，针对特定心理障碍或问题的心理动力学干预具有价值。在当前医疗环境中，患者能从短程焦点动力治疗中获益。
尽管人们对针对有问题的行为持负面看法，但心理动力学方法提供了多种促成改变的工具。治疗师与患者共同识别行为目标、解决阻碍改变的触发因素、不良发展因素、消极的自我和其他表现、内心冲突和防御，以及干扰这种变化的心理化障碍。
想象和体验新的行为为进一步阐明贡献了动力，并扩大改变的积极影响。在终止阶段，治疗师不仅探索患者对治疗结束的感受和幻想，还回顾患者已经发展的心理动力学技能。需要进一步的研究来更全面地评估手动心理动力学方法对目标行为改变的价值。
案例研究：A 女士，66 岁，患有抑郁症并伴有被动自杀意念
在以下案例中，治疗师采用了文章中概述的心理动力学行为改变框架。本案例的主要干预措施概述参见表 2。
A 女士，66 岁，离异，育有两个孩子，是一家广告公司的退休管理人员。她表现出抑郁情绪，对自己的生活状况感到陷入困境和绝望。她表示自己精力、注意力、食欲和睡眠均有所下降，存在被动自杀意念（passive suicidal ideation），但无主动自杀意念（Active suicidal ideation）。她称自己生活中几乎没有享乐的时间，因为工作让她不堪重负。55 岁退休后，她享受了五年的退休生活，但在一位近亲去世后，她迫于压力开始负责管理家族企业。她还对表妹苏珊感到不满，苏珊和她一起在公司工作，但在她看来，苏珊把她当成员工对待。
她表示自己从小就害羞，在表达自信方面存在困难，但她有几个亲密的朋友，学习成绩也很好。青春期过得很艰难，因为母亲长期接受乳腺癌治疗（最终成功治愈）。她的婚姻之所以出问题，是因为她无法向丈夫表达自己被忽视和批评的感受，这最终导致了离婚。她之前接受过支持性心理治疗，帮助她应对婚姻的结束，但在最近承受压力之前，她的生活没有出现过严重的精神问题。
治疗师建议使用抗抑郁药进行治疗，但 A 女士希望先暂缓，看看通过心理治疗能取得什么效果。她开始接受每周一次的聚焦问题的心理动力学治疗，以探讨如何更好地处理家族企业的问题以及相关的抑郁症状。
表 2：解决行为问题（A 女士）
识别问题行为：在家族企业中因过度工作而表现出的不自信，导致抑郁
干预措施：与表妹沟通过度工作问题 / 考虑出售企业、
识别问题行为的背景、情绪及意义：对家族企业中过量工作的焦虑、沮丧；来自表妹的批评
干预措施：解决不敢表达自身意愿的恐惧
识别相关的发展因素：母亲患癌症时，承担照顾家庭需求的压力
干预措施：解决源于童年经历的内疚感和过度责任感
处理负面的自我及他人表征：自我认知——懒惰、是负担；认为他人爱批评、要求高
干预措施：指出负面的自我 / 他人表征并不准确，其源于童年经历
识别促成因素的内心冲突与防御机制：与愤怒相关的冲突影响了自信
干预措施：解决害怕向他人表达挫折感和需求的问题
识别心理化障碍：预期他人会做出评判性反应
干预措施：解决刻板预期，考虑他人可能会有共情反应
识别问题行为
治疗师与 A 女士探讨了她觉得有必要继续参与企业工作的原因，惊讶地发现她并不需要从企业获得的收入来维持财务稳定。事实表明，A 女士甚至没有调查过企业的收入对其他家庭成员是否至关重要，企业是否可以出售，或者其他家庭成员是否可以更多地参与工作。实际上，她觉得承担这些任务是自己的责任，因为她没有工作，如果她考虑停止工作，其他家庭成员会生气。
A 女士认为，如果她能减少工作量，摆脱与表妹苏珊的工作纠葛，她的抑郁症状会得到显著缓解。然而，她在寻求这些可能性时感到犹豫不决。她同意治疗师提出的行为目标，包括直接向表妹表达自己的不满和工作量问题，并与其他家庭成员讨论企业是否可以出售。
审视问题行为的背景、情绪及意义
治疗师首先更详细地探究了患者抑郁症的发作情况以及引发症状的环境，以更好地明确需要做出的具体改变。苏珊和患者同时参与到企业中，但不知怎的，苏珊 “掌控” 了 A 女士。表妹强迫 A 女士处理大量的行政工作，而苏珊则承担更多的管理任务。此外，苏珊经常对 A 女士很不耐烦，还爱指责她，批评她没有尽快完成任务。
然而，当 A 女士考虑退出企业时，她感到强烈的焦虑和内疚。她觉得自己必须管理企业，因为把这些任务 “burden” 给别人是 “不负责任的”。A 女士也害怕向苏珊表达自己的不满，担心这会让表妹变得更加敌视她。患者认为家里的其他人在经济上依赖这家企业，而且他们有其他事情要忙，没时间参与进来。
在这种情况下，治疗师采取的方法是让患者考虑一种替代行为，想象一下会是什么样子。当治疗师询问如果向家庭成员询问她的选择会怎么样时，A 女士认为他们会批评她想 “逃避” 责任。治疗师表示，重要的是帮助她正视这些恐惧，看看是否能改变她在企业中的参与程度。
识别相关的发展因素以及自我 / 他人表征
治疗师注意到 A 女士对自己的看法以及对他人的期望都带有强烈的负面色彩，并告诉她，了解这些看法和期望是如何形成的，对帮助她改变处境很重要。事实上，从青春期开始，患者就认为自己可能 “懒惰”，需要过度工作来证明自己是有责任心的。
A 女士痛苦地描述了母亲被诊断出乳腺癌并接受治疗如何打乱了她的青少年时期。在母亲身体虚弱的那段时间，家里的大部分做饭和打扫工作都落到了她的肩上。父亲几乎没有同情过她，因为他希望她在必要时取消社交计划，当她抱怨时，还批评她想 “逃避” 责任。她记得自己对这些家务感到愤怒，但当看到父母艰难应对时，又会感到内疚。最终，她会变得自我批评，觉得自己和弟弟是母亲的负担，让母亲疲惫不堪。
治疗师认为，这些经历与她目前在家族企业工作所感受到的压力以及在寻求其他选择时的内疚感有关。此外，这些经历加剧了患者的自我认知，认为自己不想做这些任务就是懒惰，也让她预期别人也会这么看她。要减轻她目前因过度工作而承受的压力，就必须挑战这些自我和他人表征。
识别促成因素的内心冲突与防御机制
当治疗师探究 A 女士在寻求企业其他发展选择时的挣扎时，询问了她如何处理对苏珊的愤怒。她的回答表明，她在愤怒方面存在矛盾，因为起初她否认对苏珊感到愤怒，还说苏珊也是不得不介入来挽救企业。当治疗师让 A 女士回想一下，她觉得两人在工作类型和工作量上的差异是不公平的，A 女士才改口说，她知道自己感到愤怒，但认为这不应该针对苏珊。
治疗师认为，她在愤怒情绪方面的挣扎，与她对父母生气时所感受到的内疚和自责有关，而且很可能会干扰她向苏珊表达不满的目标。患者承认担心苏珊对她所关注的问题会有什么反应，但在意识到童年经历与当前困扰之间的联系后，她同意有必要表达出来。
在与苏珊对质后，A 女士称自己 “发脾气” 后，自我批评的情绪激增。她对自己发脾气的行为非常自责和羞愧，还打电话给苏珊道歉。苏珊回应说，经营企业已经够有压力了，A 女士的抱怨更是雪上加霜。A 女士没有生气，而是因为自己 “攻击” 了苏珊而受到批评而自责。治疗师认为有必要让她更详细地说明发生了什么：
治疗师：你到底对苏珊说了什么？
A 女士：我问她有没有更好的方法来分担工作量，她很不屑一顾。她说：“太荒谬了。我做不了你那些活儿。而且你知道我需要花时间照看孙子孙女。” 我很沮丧地说，这工作对我来说太多了。她回应说，没怎么看出我在挣扎。我说：“你没看到我内心有多沮丧和难过。”
治疗师：我不觉得这是发脾气。你可能因为她没听你说话而感到沮丧，但你说的话听起来是在清晰地表达你的感受。而且就算你发脾气了，人有时候是会生气的。
A 女士：听到你这么说我很受安慰。我确实很容易自责。我一直都是这样。而且她似乎根本不在乎我的抑郁症！
治疗师：我们已经讨论过，当你不得不照顾母亲时，你是如何艰难地应对对父母的愤怒的。看来，对母亲患癌症这件事感到内疚，对你产生了更广泛的影响。
A 女士：可能吧。我没意识到自己会感到这么内疚，即使在可以理解我会生气的情况下。
治疗师：我认为你的自我批评表明，你觉得生气是不可接受的，这让你难以向他人表达自己的需求。
A 女士：我觉得你说得对。但我一定是因为和她谈了而感到某种解脱，因为之后我决定和我弟弟还有侄女谈谈，之前我一直犹豫要不要跟他们说企业的事以及可能的解决办法。我以为他们也会很挑剔，但他们似乎很关心我的情况，还说会考虑卖掉企业。
治疗师：这真是个好消息。听起来你对自己的愤怒情绪更有安全感了，也不再因为表达自己的想法而感到那么内疚了。
处理心理化障碍
治疗师发现，A 女士的心理化能力受到限制，因为她预期别人肯定会批评她 “懒惰”。治疗师指出，她预期他人会有负面反应的倾向并不总是准确的，比如她的弟弟和侄女：
A 女士：我就是知道，如果我说想从企业抽身，有些家庭成员会认为我很懒。他们可能会说：“好吧，你又不工作。为什么不能做这个呢？”
治疗师：我认为这种想法源于你成长过程中对父母的感受。毕竟，当你和弟弟、侄女谈的时候，他们非常关心你，而不是批评你。
A 女士：这倒是真的，但其他家庭成员呢？
治疗师：我们不能确定，因为你还没和他们谈过。但他们希望你继续工作，可能有他们自己的动机。
A 女士：我想我只是预期别人会批评我。我不太会去想他们的动机是什么。他们当然希望我继续工作，因为他们自己不想做！
识别替代行为 / 行为改变的影响
由于其他家庭成员反应比较积极，A 女士对自己对苏珊的愤怒情绪更有安全感了，而且她也认识到童年的一些因素导致自己过度承担责任，于是她决定必须结束在企业的工作。她告诉苏珊，由于这些工作对自己的心理健康造成了影响，她无法再承担目前的任务。或许他们应该考虑卖掉企业。尽管苏珊起初对 A 女士很生气，但最终还是同意出售企业，因为她不想独自管理企业。随着家人开始着手出售企业，A 女士的抑郁症状得到了显著缓解。
治疗师和患者认为，重要的是要警惕在其他情况下承担不必要的任务的倾向。她意识到，如果接受这些任务，自己可能会因为感到不堪重负和被责任所困而再次陷入抑郁。她开始留意那些驱使她承担责任以及让她在参与后难以减少工作量的内疚感。有了这样的认识，她拒绝了为一位前同事策划退休派对的请求，说 “可以让别人来做”。她还减少了对一位远亲健康方面的帮助，说服近亲承担起这些责任。在卸下这些任务后，她感到了轻松和自由。
规划结束治疗
鉴于 A 女士已经更有能力避免新的责任和压力，且症状得到缓解，她和治疗师开始讨论结束治疗的事宜。A 女士对结束治疗感到难过，她意识到自己花了太多时间在工作上，与朋友的联系变得疏远了。她开始重新与这些朋友交往，这帮助她缓解了孤独感。治疗师与她一起回顾了她在治疗过程中培养的技能：识别并处理那些让她感到有压力而承担责任的情况，认识到童年经历带来的内疚感如何导致了这种倾向，正视自己是负担的看法以及他人会评判自己的预期，还有处理导致自己顺从和自责的愤怒相关冲突。
References
Busch FN: Special report: how to work with patients using problem-focused psychodynamic psychotherapies. Psychiatr News 2022a; 57(7):17-20.
Busch FN. Problem-Focused Psychodynamic Psychotherapy. Washington (DC): American Psychiatric Association Publishing, 2022b.
Busch FN, Auchincloss E: The role of psychoeducation in psychodynamic psychotherapy. Psychodyn Psychiatry 2018; 46:145-163.
Busch FN: Psychodynamic Approaches to Behavioral Change. Washington (DC): American Psychiatric Association Publishing, 2019.
Balint M, Ornstein PH, Balint E: Focal Psychotherapy: An Example of Applied Psychoanalysis. London: Tavistock Publications, 1972.
Busch FN, Milrod BL, Singer M, et al.: Manual of Panic-Focused Psychodynamic Psychotherapy – eXtended Range. New York (NY): Routledge, 2011.
Busch FN, Rudden MG, Shapiro T: Psychodynamic Treatment of Depression, Second Edition. Arlington (VA): American Psychiatric Association Publishing, 2016.
Yeomans FE, Clarkin JF, Kernberg OF: Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide. Arlington (VA): American Psychiatric Association Publishing, 2015.
Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF, et al.: Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. Am J Psychiatry 2007; 164:922-928.
Summers RF, Barber JP: Psychodynamic Therapy: A Guide to Evidence-Based Practice. New York (NY): Guilford, 2010.
Levenson H: Brief Dynamic Therapy. Washington (DC): American Psychological Association, 2010.
Milrod B, Leon AC, Busch F, et al.: A randomized controlled clinical trial of psychoanalytic psychotherapy for panic disorder. Am J Psychiatry 2007; 164:265-272.
Milrod B, Chambless DL, Gallop R, et al.: Psychotherapies for panic disorder: a tale of two sites. J Clin Psychiatry 2016; 77:927-935.
Busch FN: Skills Training in Psychodynamic Psychotherapy: A Problem-Focused Approach. New York (NY): Guilford, in press.
www.nmgpsy.com
