在这篇文章中，我将会讨论在治疗伴有自恋型人格结构的患者时，他们的病因学、诊断、预后及其他一些因素。我不期望能够彻底地谈论这个主题，但我希望在某些领域能够有新的启发。这篇文章主要涉及临床上的自恋问题，关于这个问题的超心理学考虑只会被简短地呈现，并且只与病理性自恋的病因学有关，并不涉及更广泛的、关于精神分析中自恋理论的主题。
在之前的文章中，我提出自恋作为一种描述性的术语不但被误用、也被过度使用；但的确存在这样一组患者，他们的主要问题表现为其心的失调与他们中某些特定的失调有关，并且我们会认为，他们几乎只是由于自恋的病理性发展而形成的行为方式。这些患者——我将对他们使用自恋型人格这一术语——表面上可能不会呈现出严重的紊乱的行为，他们中的某些人还可能具有很好的社会功能，并且他们通常比样人格有着更好的冲动控制能力。
在与他人的关系里，这些患者呈现出以下特点：超乎寻常的以为中心（self-reference）；强烈的需要获得别人的爱和欣赏；在非常膨胀的自我概念、与过度的对他人称颂的需要之间存在着矛盾。他们的体验（emotional life）是肤浅的，几乎不能对他人的体验；与从他人那里收到的称赞、或自己夸大的幻想相比，他们几乎不能从生活当中获得喜悦；当外在的光辉逐渐褪去并且没有新的自我欣赏的来源时，他们会感到不安和厌倦。他们羡慕其他人，倾向于理想化那些被期待着可以成为他们自恋来源的人，也倾向于贬低和瞧不起那些没有什么可以期待的人（通常是他们先前的偶像）。通常，他们与他人的关系呈现出非常明显的剥削，有时也会是寄生的状态。就好像他们感到自己有权利控制和支配他人，而且可以不带内疚感地剥削他人，与此同时，在有魅力和吸引人的表面背后，我们可以感觉到他们的冷漠和残酷。很多这样的患者都被认为具有依赖性，因为他们需要他人的称颂和膜拜，但在更深的水平上，他们根本无法真正地依赖任何人，因为他们对他人有着深深的不信任和贬低。
在进行精神分析性的探索之后，通常会看到他们的傲慢、夸大和控制的行为是用来对抗其偏执倾向的防御，这些偏执倾向与口欲期暴怒（oral rage）的投射有关，并且这是他们心理病理的核心。表面上，这些患者呈现出客体关系的显著缺乏，在更深的水平上，他们与他人的互动反映出非常强烈的、原始的、令人恐惧的被内化的客体关系，并且其没有能力依赖内化的好客体。反社会人格被认为是自恋型人格的一个亚群，它呈现出与我前述同样的、普遍的一系列特质，同时伴有严重的超我病理。
这些自恋型人格的主要特征是夸大性、极度的自我中心性，以及尽管事实上他们非常渴望从他人那里获得赞赏和称赞，但却明显地对他人缺乏兴趣和共情。因为他人拥有他们没有的东西，或是因为他人似乎只是很享受他们的生活，这些患者就会体验到一种显著的、对他人强烈的羡慕。他们不但缺少情绪的深度，不能够理解他人复杂的情绪，而且对自己的感受也缺乏区分，并且情绪来得快也去的快。他们尤其缺乏真正的悲伤感和哀悼的渴望，没有能力体验到性反应是他们人格的一个基本特征。当他们被人抛弃或者令人失望时，可能表面上看起来像是抑郁，但在仔细研究这种感觉后，会发现它们更像是愤怒或愤恨，充满着复仇的愿望，而不像是失去我们所欣赏的人时那种真正的悲伤。
某些自恋型人格的患者呈现出强烈的、意识层面的不和自卑感。有时，这些自卑和不安全感可能与伟大和全能的幻想交替出现。另一些时候，只有在经过一段分析后，这些里的全能和自恋夸大性的幻想才会浮上表面。他们自我概念中存在的极度矛盾，通常是这些患者的自我和超我中存在严重的病理的第一个临床证据，这些病理隐藏在其表面上顺畅和高效的社会功能之下。
这些患者的防御性组织，通常与边缘性人格的组织非常类似。他们以初级为主，例如分裂、否认、、全能以及原始理想化（primitive idealization）。他们也表现出了边缘型患者典型的口欲期-攻击性冲突（oral-aggressive conflicts）的强烈的、原始的性质。能够把许多具有自恋型人格的患者从通常的边缘型患者中区分开的，是他们相对完好的社会功能、更好的冲动控制、以及可能被称之为“假性升华（pseudosublimatory）”的潜力——这是一种主动的能力，它持续地在某些领域起作用，使他们能够部分地满足他们伟大的雄心并从他人那里获得赞赏。具有这种人格结构的、非常聪明的患者可能在他们的领域中表现得非常具有创造性，我们可以在工业组织和学术学院的领导人中发现自恋型人格，他们也可能在某些艺术领域有着非常杰出的表现。然而，当我们在很长一段时间里仔细观察他们的产出后，就会找到他们的工作肤浅和轻率的证据，他们的工作缺乏深度，最终向我们揭示了光鲜背后的空虚感。这些“有前途的”天才们变得平庸的发展过程常常会令其他人感到意外。他们也能够在焦虑-产出（anxiety-producing）的情境下行使自我控制的能力，刚接触时会让人认为是一种很好的容忍能力，然而，精神分析的探索显示出，他们能够获得这种容忍焦虑的能力，是以增加他们的自恋性幻想、并退缩进“光辉的隔离（splendid isolation）”的状态为代价的。这种对焦虑的容忍并不能反映出其与令人不安的现实之间达成妥协的真正的能力。
简单地说，自恋型人格的表面功能要比边缘患者的平均水平好得多；因此，他们退行的能力——甚至在精神分析中退行到性功能水平——可能对分析师来说真的会令人感到出乎意料。
病因学和动力学特征
早些时候，把自恋性格划分为一种力比多的形式并没有得到普遍的接受，菲尼克尔（Fenichel）为此提到了一些原因。范德沃尔斯（Van der Waals）指出，严重的自恋并不是简单地固着在早期自恋发展阶段，或简单地缺乏朝向客体爱的正常的发展过程，严重自恋的特征是同时发展出自体爱（self-love）和客体爱的病理形式，通过这一点，他澄清了“病理性自恋”的问题。根据范德沃尔斯的说法，正常的自恋发展也同时发展出了正常的客体关系，病理性自恋发展出了病理性的客体关系。他也指出理解病理性自恋的过程，被精神分析文献中的混淆妨碍了——它们把自恋的临床问题与自恋作为一种超心理学问题混合在了一起。
雅各布森澄清了精神病性退行与早期防御性地熔合（fusion）自体和客体表象之间的关系。据他所说，在个体发展的最早阶段，当自体和客体表象彼此分化、并因此促成了现实检验和自我边界的发展时，在与早期重要客体关系当中极端严重的挫败可能会导致自体与客体表象的重新熔合，这是危险的，这一机制使个体能够逃离对外部客体的需要和对它的恐惧之间的冲突。在这样的情况下，自我边界的模糊、现实检验的丧失、以及简单来说，即精神病性的退行都有可能会发生。这种发展不会发生在自恋型人格上，因为他们的自我边界是稳定的、他们的现实检验能力也是存在的。A·莱克（A. Reich）提出自恋型人格的退行性熔合是发生在原始自我理想与自体（a primitive ego ideal and the self）之间的。
我认为，自恋型人格内化了的自体和客体表象重新融合的过程，的确发生在自我边界已经变得稳定的发展水平上。这里，存在一个熔合的理想自体、理想客体、以及真实的自体表象（actual self images），用来防御人际关系领域里无法容忍的现实，同时伴随着对客体表象和外部客体的贬低和破坏。在他们的幻想里，这些患者与他们自己的理想自体表象认同，用来否认对外部客体、和外部客体内化了的表征的正常依赖。这就像是他们在说：“我不需要担心，我不会因为没有成为理想的自己而被拒绝，这一切使我有可能被爱，被我想象中会爱我的理想的人所爱。那个理想的人、我对那个人理想的表象、以及我真正的自己是同一个，并且比我想要获得爱的那个理想的人还要好，因此，我不再需要任何人。”换句话说，因为建立起了一个膨胀的自我概念，真正的自体，与理想自体和理想客体之间正常的张力被消除了。在这个膨胀的自我概念中真实自体、理想自体和理想客体熔合在一起。同时，余下的不能接受的自体表象被压抑、并投射到外部客体上，即对外部客体的贬低。这个过程与理想自体表象、理想客体表象的正常分化形成鲜明的对比——正常分化既代表着内化的客体的需要，也代表着如果满足这些需要，那么就会从这些客体获得满足。正常的超我整合了理想自体表象和理想客体表象；真实自体表象与整合了的理想的那个整体之间的张力，成为了自我和超我之间的张力。然而，在患者表现出病理性自恋的时候，理想自体、理想客体和真实自体表象之间病态的熔合阻碍了超我的这种整合，因为理想化的过程是高度不现实的，它妨碍了那些理想化的表象与真正父母的要求、以及富有攻击性的、坚决的超我的前身之间的聚合。此外，真实的自体表象，和一部分的自我结构现在与超我的前身病态地聚合在一起，并且因此，它们也干扰了超我与自我之间正常的分化。尽管某些超我的成分被内化了，例如父母禁止性的要求，但它们却维持了一种被歪曲的、原始的、攻击性的性质，因为他们并没有整合超我当中爱的方面，这些爱的方面来自理想自体和客体表象，但它们却在这些患者身上缺失了。由于它们几乎没有整合其他的超我的前身，所以大体上是攻击性的和原始的这类超我，很容易以偏执型投射的形式被重新投射。我想强调的是，他们超我具有的原始的和攻击性的性质，归根结底源自他们所固着的、强烈的口欲期-攻击性质。自恋患者的特征使他们能够适应他们所处环境的道德要求，因为他们会害怕如果自己不服从，便会受到来自要求他们服从的人的攻击，同时这种顺从也像是是他们需要为荣耀和赞赏付出的代价。然而，人们经常会发现，这类患者从没有显示出任何反社会的证据，但他们会认为自己是“恶棍”，“如果他们可以避免因此而来的责罚，他们能够做出反社会的行为”。毫无疑问，他们也会把他人体验为根本上是不诚实和不可靠的，或者只在外部压力下才是可靠的。显然，这种关于他们自己和他人的概念在中会变得非常重要。
理想自体、理想客体和真实自体表象的防御性熔合，既会引起对外部客体、也会引起对内化了的客体表象的贬低和破坏。实际上，这个过程不会严重到没有内部的、外部客体表征存在——我们不可能在这样的情况下活着。一个人想要被他人赞赏和爱，需要他人必须表现出一些“活着”的特点——不论是他人内部的还是外部的。内化的客体表征的残余部分，则要求获得真实的、但却更加没有生气的（lifeless）、影子般的人。这种对他人的体验——尤其是那些没有被理想化的，就像没有生命的影子或木偶——普遍存在于我所说的患者身上。而那些被理想化的、似乎是患者需要“依赖”的人，通常会被证明是患者自己夸大的自我概念的投射。理想化的自体表征，他人的“阴影”，以及——正如我们将看到的——令人恐惧的敌人，都似乎存在于这些患者的内部世界里。自恋的患者会把与他人的人际关系体验为一种纯粹的剥削，仿佛他“把柠檬榨汁之后扔掉”。患者要么认为人们里面有潜在的食物，自己需要从中吸取，要么就是已经被吸干了，因此没什么价值。另外，这些影子般的外部客体有时突然会被强大和危险的力量投注，如同患者把他自己超我的原始特征和他自己剥削性的本质投射到了他们身上。在这个二分法的最底层，仍然存在一个位于更深处的、与外部客体之间关系的表象，通过这个表象，能够准确地对抗患者已经建立起来的其他全部病理性的结构。这个表象是饥饿的、被激怒的、空虚的自体，充满着被不断挫败激起的无能为力的愤怒，以及似乎是可憎的、报复性的、令人恐惧的世界——这样的世界，正如患者自己。
这种自恋患者自我概念的最深水平，只有在精神分析治疗过程的晚期才会被察觉到，但伴有明显边缘特征的自恋型患者会在非常早期表现出来。对这种性格结构的患者做过分析的英国分析师，已经告诉我们这种攻击和破坏的基本威胁至关重要。在没有那么缺乏组织的患者身上，换句话说在伴有相对更强的自我的自恋型人格患者身上，我们最终会在移情中遇到偏执的发展，同时伴随着空虚、暴怒和害怕被攻击的感受。在更少退行的水平上，我们可以见到这种自体表象的残余，会以这样的形式表出来：一个无价值、贫困不堪、空虚的人，他们被羡慕的感觉吞没并被排除“在外”，这是对那些有食物、快乐和名望的人的羡慕。通常，这类原始自体表象的表面残余，很难与被贬低的客体表象的影子般的残余区分开来。这种被贬低的自我概念，尤其可以在那些把世界划分为两类人的自恋患者身上见到，他们认为一类是著名的、富裕的、伟大的人，另一类是低贱的、没价值的、“平庸的”人。这类患者害怕自己不属于某个伟大的、富有的和强大的公司，相反属于“普通的”公司，这里普通对他们来说意味着无价值的、低贱的，而不是这个词通常代表的“平常的”意思。有一位患者，在经过多年的分析之后，开始向往变得“平常”，这意味着他想让自己能够享受作为一个普通人的感觉，不用非要感到伟大和重要，以抵挡无价值和被贬低的感觉。
是什么引起了理想自体、理想客体和真实自体表象的至关重要的病理性熔合呢？这些患者呈现出一种病态的、口欲期攻击性的过度发展，我们很难评估这种发展到什么程度才会表现出本质上决定性的、强大的攻击驱力，以及本质上决定性的、对焦虑的容忍的缺乏——这种焦虑与攻击性的冲动有关，或者来自于他们生命第一年里严重的挫败。
伴有隐秘但强烈的攻击性的、长期冷漠的父母形象，是这些患者成长背景中常见的特点。在我能够仔细检查或处理的各种各样混合的案例中，总能够呈现出这样一种父母的形象：通常是母亲或母亲的替代者，她处在一个看起来良好的家庭中，表面上功能很好，但却有一定程度的无情、冷漠和非言语的、恶意的攻击性。当孩子在这样的环境下发展出强烈的口欲期挫败、愤恨和攻击性时，对他来说首要是搁置自己的需要，以此防御极度的羡慕和憎恨。此外，这些患者呈现出一些的确非常特殊的特征令他们同边缘型患者区分开。他们的成长史表明，每个患者都具有某些内在固有的品性，这些品性会在客观上激起他人的羡慕和钦佩。例如，不同寻常的身体吸引力，或某些特殊的才能。它们可以作为一个避难所，用来对抗那种根本上不被爱并成为报复性的憎恨的对象的感觉。有时，更确切地说是冷酷的、有敌意的母亲对孩子的自恋性使用——使孩子感到自己是“特殊的”——让他走上了一条追寻补偿性赞美和伟大感的道路，并促进了其对他人恶意贬低的性格防御（characterological defense）的形成。例如，有两位患者被他们的母亲用来当做“艺术的对象”。母亲在给他们穿着打扮后，以一种近乎荒诞的方式将他们暴露于公开的赞美之中，因此对力量和伟大的幻想就与表现倾向连接在一起，成为他们用来对抗口欲期暴怒和羡慕的代偿性努力的核心。这些患者经常在他们的家庭结构中占据一个关键点，例如作为独生子，或者唯一“才华横溢”的孩子，或者被认为是需要实现家庭愿望的那个孩子；他们中的许多人，在他们的童年里都曾有作为“天才”角色的经历。
我不确定我的这些观察能否解释整件事的来龙去脉。然而，一旦这类我们提到的机制——理想自体、理想客体和自体表象的防御性熔合——开始运作，它将会极其有效地维持一种自我欣赏、贬低他人、摒弃所有真实依赖的恶性循环。这类患者最大的恐惧是发现自己需要依赖任何人，因为依赖意味着憎恨、羡慕（他人），并把他们自己暴露在被剥削、虐待和挫败的危险之中。在治疗的过程中，他们建立起的主要防御，是为了对抗依赖分析师的可能性，避免让自己真的感到依赖并立即回忆起童年早期那些基本危险的情境。
没有能力依赖他人是这类患者一个至关重要的特征。这些患者通常仰慕某些英雄或杰出的个人，并与他们建立起表面上看起来是依赖的关系，甚至他们真的感到自己是那个杰出的人的一部分。但在治疗中我们经常会发现，他们仰慕的人仅仅只是他们自己的延伸。如果那个人拒绝他们，他们会立即体验到憎恨和恐惧，并用贬低之前偶像的方式作出回应。如果他们仰慕的人消失了，或者“被废黜”了，他们就会立即放弃他。简单来说，他们并没有真的卷入与仰慕的人的关系中，而只是简单地、自恋性地使用那些人。当自恋型人格患者自己处于客观上重要的位置时——例如，政治机构或社会团体的领导人——他们喜欢被仰慕者包围，只要不停地有新的赞美，他们就会乐此不疲。一旦感到自己已经提取出所需要的所有的仰慕，他们会再次把那些仰慕者看成“影子”，毫不客气地进行剥削和虐待。同时，当他们的“奴隶”想要获得自由的时候，这些患者会感到被严重地激怒和得罪。在分析情境中，这种关系会不断地重复上演。有时，这些患者会理想化分析师，并坚信他是地球上最棒的。同时，在更深的水平上，他们体验到自己是这个分析师唯一的患者。我在一些患者身上已经发现了这种缺乏想象力的（literal）幻想，当他们在治疗之外，他们的分析师便消失了，或者死掉了，或者不再有才华。尤其是，在过周末时和在假期里，这些患者完全忘了分析师，并且不允许自己产生因为与分析师分离导致的哀悼反应——这个反应经常出现在的案例中。简单来说，被理想化的分析师只是他们自己的延伸，或者他们自己是被理想化的分析师的延伸。在每个案例中这种情况都是类似的，此时，认为这些患者很独立是有危险的，因为他们从这样的“紧密联系（closeness）”中获得了满足。对有些分析师来说，下面的情况会让他感到意外：有些患者似乎在许多年里都乐意来进行治疗，并且对他们的治疗师源源不断地表达出赞美和钦佩，但却会因为极其微小的原因或受挫而突然想抛弃这段关系。
这些患者的空虚感和厌倦感与他们不良的自我发展直接相关，这种发展的问题也会导致他们没有能力体验到抑郁。许多作者已经指出，容忍抑郁的能力与哀悼好客体的丧失或哀悼他们自己的理想表象的丧失有联系，这种能力是情绪发展、尤其是具有不断扩展和加深的感受的先决条件。此外，伴有病理性自恋的患者对客体和客体表象的贬低，会在他们的生活中不断创造出空虚感，并强化他们内在的空虚体验。为了不让自己体验到羡慕，他们需要贬低他们所接收到的任何东西。他们会使用如下策略：他们对他人有太多的需要，但同时又不能承认他们正在接收到的东西，因为这会引起羡慕，因此，他们总是以空乏收场。有一位患者爱上了一名，他认为她非常漂亮、聪慧、温暖，简单地说，完全令他满意。有很短的一段时间，他觉察到自己对于她如此完美有多恨，这段时间刚好在她答复他并决定嫁给他之前。婚后，他对她感到厌倦，并开始对她非常冷漠。在分析中，他开始能够理解自己怎样以一种相似的方式对待他的分析师：他贬低从分析师那里接收到的每个东西，以此阻止他的羡慕和憎恨浮上表面。之后，这个患者逐渐发展出强烈的怀疑并憎恨妻子拥有所有他觉得自己没有的东西，更何况他害怕妻子会抛弃自己，离他而去。然而同时，他第一次能够觉察到，并被她表达出的爱和温柔感动。他发觉自己攻击性地剥夺了妻子和分析师的资格，以及他不断增加的，能够容忍自己憎恨的能力——这种能力使他不用通过毁坏自己觉察到的他人来防御他的憎恨，并使他的妻子和分析师“成为鲜活的”、像真人一样独立的存在——不但最终允许他体验到自己对他们的憎恨，也会让他体验到自己对他们的爱。
鉴别诊断
对自恋型人格的描述性特征通常可以把它们与其他形式的、表现出自恋性格防御（narcissistic characterdefenses）的性格病理区分开。所有的性格防御，都存在自恋的功能，用以保护自尊。而且，那些具有所有类型性格病理的患者，也会表现出显著的性格防御，尤其是通过建立起这种防御来增强自尊。后者本质上是在非自恋型人格的基础上建立起“自恋性格防御”，这需要与自恋型人格——该词在本文中被狭义地使用——鉴别开。例如强迫型人格的固执或对抗，常常具有明显自恋的性质，然而，尽管实际上两者都可能会在表面上表现得非常“冰冷”，但强迫型人格通常比自恋型人格具有更稳定、更有深度的人际关系。而且，自恋型人格的价值体系普遍容易受到腐蚀，这与强迫型人格死板的道德相反。
与癔症型性格结构相区分的鉴别诊断也不是很难。夸大的自恋特质在癔症型人格身上是非常普遍的，因为这些很容易与爱表现的倾向联系在一起，然而，癔症型人格的需要被欣赏、需要成为他人注意的中心——通常是一种自恋性的反向形成，用来防御阴茎羡慕——伴有可以与他人发展出有深度的、持久的关系的能力。而具有自恋型人格的女性，表面上可能看起来的确非常“癔症型”，例如她们非常卖弄风情且爱出风头，但她们诱人的魅力中具有冰冷的、精明算计的性质，与更加温暖的、包含情绪特质的癔症型假性性欲增强（pseudohypersexuality）形成鲜明的对比。
A·莱克，进一步分析了在他经典的《论自恋》一文中提出的女性客体选择的自恋型类型。她描述了女性的两类客体选择，大体上来说，和本文描述的癔症型女性的自恋性防御与自恋型人格之间的区分是一致的。A·莱克提出的第一个类型，是女性对于能够代表她自己婴儿式的、夸大的自我理想的男性发展出极度的顺从。这样的女性表现出希望与被理想化的男性熔合，用以避免感受到自己是被阉割的。这一类女性能够与男性建立起有意义的客体关系，她们与男性的熔合以及对男性的理想化至少是基于某些现实的、经过辨别的对客体的评估。A·莱克描述的第二类女性与“仿佛样（as if）”人格类型一致，这类女性与男性建立起暂时的假性痴迷关系，这种痴迷代表着与轻易被贬低的、低分化的（poorly differentiated）客体更加原始的、自恋性熔合。A·莱克认为，后者反映了一种更严重的病理，它缺乏对自我理想的区分，并与尚未充分发展的超我和“针对客体为主的攻击性一起，成为自我理想建立的基础。”
从诊断和预后的角度来看，当自恋性移情阻抗被解释之后，分析师观察到某些新的移情类型的出现是非常重要的。那些包含着从结构上考虑的、可称之为好的诊断研究，要能够使我们把自恋型人格与伴有自恋性特征的性格结构区分开。对自恋性移情阻抗不断解释的效果，需要建立在澄清诊断的基础上，否则我们无法排除那些性格结构仍然存在。例如，一位强迫型患者，在分析的开始表现出强烈的自恋性防御，用来防御恐惧或施虐受虐倾向。一名癔症型女性可能会立即发展出强烈的自恋性防御，防御俄狄浦斯的卷入，尤其是阴茎羡慕。在所有这些例子中，对这种自恋性性格防御的分析很快会打开通往表面之下的、移情倾向的道路，同时伴随强烈的、高度分化的移情卷入，这与自恋型人格患者的这一过程大不相同。对后者来说，自恋性防御不会变成其他移情范式，而是仍然顽固地与原始的口欲期-攻击驱力及原始的防御运作联系在一起。这种移情卷入的特征，是在自恋的夸大性和冷漠、与原始的占主导地位的偏执倾向之间的摆动。在分析工作的很多个月或很多年里，患者完全无法把分析师体验为一个独立的客体，是自恋型人格的特征，这与其他形式的性格病理的移情卷入形成鲜明的对比。在这些移情形式中，它们可能转变为有区别的、不同于性心理发展阶段的高度特异的冲突，并且伴有患者具有高度分化的、把分析师看成是一个独立客体的觉察。
从结构的角度来看，自恋型人格与其他形式的性格病理之间的主要区别在于自我理想的不同性质和功能。正常情况下，对父母形象的理想化表象和理想化的自体表象首先会被聚合进自我理想中，之后，自我理想会被整合，与合并了更现实地觉察到的父母的要求、超我的施虐性前身及禁止性超我更后期的某些方面进行更进一步的修正。这样“柔和的”、更具现实性的、更容易达到的自我理想，能够允许个人达到其内化的理想父母表象的、正常的自恋满足，这种满足相应地也会强化自尊，增强其觉得自己是“好的”的信心，并使其对令人满意的客体关系更信任。与自恋型人格不同，在那些性格病理中，自恋性格防御的过度发展源自早期婴儿样自我理想的加重，用以防御包含着多种冲突的恐惧和内疚。例如，在许多患有癔症型人格的女性患者身上，需要达到内部幻想中关于美丽和力量的要求可能是一种保护，保护她远离源自阴茎羡慕和阉割焦虑的自卑感。对强迫型人格来说，达到完美和清洁的原始理想，可能是最有效的对抗肛欲-施虐内疚和冲突的保护方式。在以上这些例子中，婴儿式自我理想的加重或固着，并不伴随自我概念与自我理想的原始融合，也不伴有对客体表征和外部客体同时的贬低。但在自恋型人格身上，这种自体与自我理想的原始融合以及同时对外部客体和客体表象的贬低过程，是为了保护自体，用来对抗原始的口欲期冲突和挫败。显然，这些在正常婴儿样自恋水平的固着，固然是病理性的，但仍需要与发生在自恋型人格身上更严重的、特别是歪曲了全部内化的客体关系区别开。
下面两个案例展示了非自恋型人格患者身上出现的自恋性性格防御。第一个例子是一名有癔症型人格结构的女性患者，她有着强烈的但压抑很深的信念：在她的内心深处，她认为自己有着丑陋的、令人反感的身体和生殖器，还有一个身体和生殖器都是独一无二的、极度美丽的女性，男性都会崇拜她。在更深的程度，她幻想自己是地球上最有吸引力的女性，一位“母亲-女皇-女神”，将会和另一位理想的、伟大的“父亲-丈夫-儿子”达成完美的关系。在移情中，如果分析师顺应她这些关于自己的完美表象，即仰慕她并且从不质疑她的完美和正直时，她愿意把自己的爱给予分析师-父亲。患者把分析师的解释体验为对她自己表象的一种威胁、对她自尊严重的攻击、和给人很大打击的批评，这引起她一定强度的抑郁。当她以一种傲慢的、贬低的态度对待分析师时，分析师指出了这部分她自恋性的自我夸耀，她变得生气和抑郁，并在那时把分析师体验为一个自恋的、自以为是的、夸大的父亲表象。她的反应部分地代表了在俄狄浦斯期发展的顶峰，她切实体验到的自己童年时父亲的样子。对于觉察到的分析师-父亲“攻击”她，她感到失望，之后感到自己失去了这个理想化的父亲并被他拒绝，并且在她的幻想里，在竞争父亲的过程中她被理想化的女性-母亲打败。因此，她产生了一种充分发展了的俄狄浦斯移情。这种移情出现在她的自恋性性格防御解除之后，同样也是基于阴茎羡慕。她并不是在任何时刻都完全贬低移情的客体，或在原始的、由口欲期决定的偏执性移情与自恋性地退缩进一种更原始的自我-理想化之间摆动。由于缺少后面所述的这些要素，我们认为她的自恋性移情阻抗并不能反映出自恋型人格结构。
第二个例子来自于一名有强迫型人格结构的男性患者。他曾经非常贬低分析师，沉迷于自己解释他的叙述材料，并主要把分析师看成是一个背景形象——分析师的功能是为这些解释和洞察喝彩和赞赏。然而，当这种态度被系统性地仔细检查并且不断地面质患者的这种防御性模式时，一种新的、更深的移情模式出现了。在这个移情的新方面里，患者把分析师看成是一名冰冷的、冷漠的、没有爱的母亲的表象，并且体验到悲伤和的感觉，这代表着患者早期的对他理想化的母亲的渴望。与第一个例子一样，当自恋性性格防御破裂后，其他移情模式出现了，患者能够维持一种已分化的客体关系，既没有贬低客体，也没有逃进理想化的自体表象之中。总的来说，在自恋性性格防御消解后，这两个案例都发展出新的、分化了的移情关系，而自恋患者不具备把分析师看成是一个独立客体的能力，并且持续和顽固地将其看成是患者自己自我概念的简单延伸，尽管伴有类似的移情范式的退行可能会有波动。
关于技术的考虑
许多有经验的临床医生，认为自恋型人格患者不是精神分析的理想对象，但同时这些患者就像是对精神分析之外的任何一种治疗方法都感到绝望的对象。与这种极度保守的预后不同，斯通（Stone）对于这些患者能否被分析提出了更乐观的观点。E·蒂科（E. Ticho）同时认识到了这些患者的问题和挑战，提出自恋型人格患者构成了“精神分析史诗般的适应证”。在我看来，某些患者通过精神分析治疗不但取得了进步，而且是显著的进步，这表明我们对这些案例的技术和预后特征进行更彻底的研究所做的努力，是有着充分依据的。
琼斯（Jones）早在1913年就发表了关于病理性自恋性性格特质的文章。1919年，亚伯拉罕写了第一篇关于这类患者移情阻抗的文章，在那篇文章里，他告诫治疗师，有关自恋性格防御在精神分析过程中危险的效应。他向我们指出不断解释这些患者的倾向的必要性——他们倾向于轻视分析师，并把分析师当做他们自己独立进行的“精神分析”工作的观众。里维尔（Riviere）在她经典的、关于负性治疗反应的文章中，描述了一些击败分析过程的患者：他们不能忍受“进步”这个观念，因为进步意味着承认接受到了某人的帮助。她认为，这些患者没法接受来自分析师的、某些好的东西，因为在他们无法忍受的内疚感之下遍布着他们自己的基本攻击性（basic aggression）。罗森菲尔德（Rosenfeld）已经强调过，对具有自恋型人格结构的患者来说，无法忍受依赖对他们来说是多么基本的一个问题。科胡特也说明了具有这种人格结构的患者为何无法将分析师当作一个独立于患者自己之外的不同的人来看待。这些文章都强调了自恋型患者移情阻抗的严重性。
我将会用一个案例，来说明这种移情阻抗。有一位自恋性格结构的患者，他在许多个月里花了若干小时的时间，用以在治疗里告诉我精神分析对他来说已经变得多么乏味和枯燥，在他的联想里相似的内容也一次又一次地出现，这个治疗看起来无疑是一件令人绝望的事情。同时，他感到与分析相比，治疗之外的生活好得多，他的能力不足感和不安全感都有了一些缓解，但他无法理解这些是怎么发生的。我向他指出，他对精神分析的描述，暗含着把我看成是个没用的、愚蠢的为他提供治疗的人。患者刚开始否认这一点，强调精神分析没有起效是他的问题而不是我的。之后我向他指出，在治疗的开始，他曾经相当羡慕我的其他患者，因为那些人已经从我这里接受到了比他更多的东西，现在奇怪的是，他应该完全不会感到对其他患者的羡慕，尤其当他认为无法从精神分析中获益只是他的问题。我也向他指出，他之前对我强烈的羡慕也已经完全消失了，他仍然无法理解是什么原因。这时，患者开始觉察到，他真的认为他的分析——用他的话来说——是一场失败，并且完全是我的错。在他想到我是如此的效率低下时，他对于自己还能这样满意地继续接受治疗感到意外。我指出好像我成了他无价值的自体，同时他成为了我所喜爱的自己。这时，他变得非常焦虑，并且出现了一种恐惧：我恨他，并且我将会报复他。他产生了一些幻想，在幻想里，我正与他的上司一起和警方谈论一些令他非常羞愧的行为。我向他指出，他害怕来自我的攻击，是阻碍他在分析中真正地考虑他自己的一个原因，并且他通过坚信治疗当中什么事都没有发生，来安慰自己让他觉得自己不是一名真正的患者。这时，患者体验到了对我的钦佩，因为我没有在他不断重复分析是失败的时候变得困惑或泄气。然而，在下一刻，他认为我非常聪明，因此我知道怎样通过使用“典型的分析技巧”让患者“继续坚持”。之后他认为，他也会对其他试图贬低自己的人用类似的技术。我向他指出，一旦接收到“好的”解释并发现自己被帮助时，他会为自己对我的攻击感到内疚，并再次对我的“好”感到羡慕。因此，他需要把我的解释“偷走”，并自己用在他人身上，在这个过程中他贬低了我，这样他就可以避免承认我还留有一些好的东西，也可以避免自己有义务感到感激。这一刻，患者变得非常焦虑，之后变得完全“空白”。在下一次治疗中，他平淡地否认自己的情绪与上次治疗里谈论的东西有关，同样的循环过程再次上演，并且伴随着重复地宣告他的无聊以及分析的无效。
有时候，我们很难想象在分析的两到三年间，这样的互动有多频繁、会多么反复，这种对治疗的阻抗，说明了自恋型患者需要否认其依赖关系的强度。很显然，在精神分析的过程中，对这些患者来说，不断地检查负性移情要比其他患者更重要。这些自恋型患者不断试图做以下事情：贬低分析过程、否认他们自己情绪生活的现实、确认分析师并不是一个独立于他们自己之外的人这样的幻想。英格玛·伯格曼（Ingmar Bergman）最近的《假面（Persona）》，讲述了一位不成熟的、但基本上体面的年轻女性的崩溃。她是一名护士，负责护理一名心理上有严重疾病的、我们可称之为典型的自恋型人格的患者。这名年轻的护士，在遭受冰冷的、肆无忌惮的剥削利用时，渐渐崩溃了。她无法面对这样的事实，即另一名生病的女性只会对她的爱报以憎恨，并且完全不能承认任何她对其表达的爱或人类。这名女病人似乎只能在她可以破坏其他人身上有价值的东西时才能活着——尽管在这个过程里，这名女病人可以停止对自己的破坏并像人类一样。在这样戏剧性的发展中，这名护士对女病人发展出了强烈的憎恨，并同时残忍地虐待她。这就像女病人心理内部所有的憎恨都转移到了帮助她的护士内部，并从内部破坏了她。
这部电影本质上再现了在治疗严重自恋型患者时发展出来的移情-反移情情境。患者所有的努力似乎都是为了击败分析师，并把分析变成一场没有意义的游戏，不论他们在分析师身上体验到的好的、有价值的东西是什么，他们都会接连地破坏它们。在被患者当做“附属物”对待许多个月或许多年后（这个过程可能很不明显，以至于在很长一段时间内不会被注意到），分析师可能开始感到在与患者的工作中自己真的“没有价值”。自己所有评论的话语和干预似乎都消散并变得没有意义，不论他对患者什么样的同情都会被系统性地破坏。在这段不成功的、长期的治疗之后，在分析师这里可能会出现对患者的一种防御性贬低，并强化患者感到分析师正在变成那些危险的客体之一——这些危险的客体试图逃走。或者在患者这边，他们某些轻微的挫败感可能会发展成一种普遍的认识，即他们不再能够控制分析师了。这时，治疗可能会出现中断。患者从一个憎恨的、令他感到挫败的移情客体处逃离，最终他又会再次落魄成一个“影子”，分析师的也会反映出一致的“空虚”感，仿佛患者从没有存在过。
上述考虑包含了许多技术方面的启示。首先，分析师必须不断聚焦在这类案例中移情的某些特定性质上，并不断抵消患者朝向全能控制和贬低的努力，同时也要仔细地注意自己长期的反移情的发展。分析师应该把反移情带到分析过程里，不是向患者透露自己的反应是什么，而是要不断地在反移情中识别患者行为隐藏的目的是什么。例如，在很长的一段时间里，患者系统性地拒绝分析师所有的解释，分析师可能会发现自己因此产生的无能为力的感觉，并向患者指出，他对待分析师的方式就像他希望让分析师感到被击败和无能为力。或者，患者的反社会行为会使分析师比起自己来说更担心结果，分析师必须向患者指出，他们似乎试图通过这些行为让分析师关心他们，因为患者自己无法容忍这样的感受。由于这些患者把分析师看成他们自己的延伸，或相反，分析师的情绪体验比平时更能反映出患者心理内部的挣扎，因此在治疗中运用反移情反应，会更具揭示作用。
对治疗师来说，有一个技术上很难处理的问题就是患者情绪态度突然出现的“切换（switches）”。尤其是当这种“切换”出现在理解或症状缓解之后，患者会倾向于放弃整个主题，而不是对分析师的帮助感到感激，或是会想要获得对那个特定问题更深入的理解。这里，患者对分析师操作的贬低倾向，伴有他想要将分析师的解释夺走的努力。治疗师需要格外注意这种几分钟之前、或上次治疗还在的东西突然“消失”，因为这反映了重要的问题。
关于技术，我想说的最后一句话是，如果有可能的话，最好不要同时治疗多个这类患者，因为他们会给分析师带来巨大的压力，并且对分析师有许多的需要。此外，记住这一点是有帮助的：这些患者需要长久的精神分析治疗，以此突破他们在移情中激活的病理性的性格结构。
过去，一些临床医生认为这些患者无法发展出移情，他们会对分析师一直保持着“自恋性非卷入”的状态，这个状态阻碍了分析工作。实际上，这些患者发展出了一种非常强烈的移情，我在前文已经描述过了：表面上的保持距离和非卷入之下，包含了一个不断进行的贬低、减值和毁坏的过程。消除这种移情阻抗，通常会引起强烈的偏执、怀疑、憎恨和羡慕。最终，在许多个月、甚至好几年的治疗之后，患者身上可能会出现内疚和抑郁，他们能够觉察到自己指向分析师的攻击性，并在此之上发展出内疚感，以及对分析师更多的、具有人性的关心——把分析师当成人类、以及整体上提高了的对内疚和抑郁的容忍能力。这是对这些患者治疗的关键时刻，同时也代表了一个重要的预后因素。在分析开始后，这些对内疚和抑郁具有一定容忍能力的患者，要比那些无法容忍这些感受的患者取得更好的效果。这一发现带领我们进入下一个主题：对这些患者进行精神分析的一般预后问题。
关于预后的考虑
我们对自恋型人格整体上的预后持保留态度。这种性格结构运作的坚固和平稳，是对分析过程极大的阻碍。从患者的病理角度来看，他们很难放弃自己这种能够完全在性格层面上与任何有意义的人际关系“隔离”开的优势。这些患者和最严重的分裂样性格一样，能够有效地在内部从社会生活中撤回，不同的是，他们通常似乎处于事情的中心，在有效地获取“自恋供给”的同时，还能巧妙地保护自己不遭受到那些更加有意义的情绪互动中的痛苦体验。
在先前的文章中，我提出从广义上来说，尽管实际上自恋型人格的防御组织与边缘型人格类似——但那些人极少能从面向这类患者的、表述性精神分析取向的治疗方法中获益——精神分析是自恋型人格治疗最好的选择。某些这类患者不但可以在没有任何过度退行的情况下耐受分析情境，而且会对任何想要在移情中调动他们僵化的病理性性格防御的努力产生极大的阻抗，就像他们仍然没能被分析触及到。对于伴有自恋型人格的、明显的边缘特征（多样的症状群、表现出严重的非特异性的自我虚弱、退行到初级思维过程）的患者，精神分析是禁用的。这些患者通常无法容忍严重的退行，并且会在移情中重新激活非常早期的、致病性的冲突——这些必然会出现在他们的精神分析治疗中，同时不伴随精神病性的代偿失调。对这类患者来说，支持性治疗似乎是最好的选择。对于那些有能力进行精神分析的自恋性患者来说，我已经发现了下列在个体治疗方面有用的、预后上的考虑。
对抑郁和哀悼的容忍
对那些具有抑郁和哀悼能力的患者来说，尤其当他们的抑郁包含了内疚感时，预后会更好。例如，一位自恋型患者，在治疗的开始讨论了他的懊悔：他与一名有三位小孩的女性在一起，并且那名女性非常爱他，孩子们也很爱他，他突然发现自己被友善和的氛围“包围”着，这让他没法实行通常在他与女性“发生关系”之后“抛弃”她们的行为（包含这些感受的移情只有在他治疗的后期才会发生）。这名患者在经过多年的分析之后，能够取得显著的进步。
治疗当中的两件事情，可以说明这位患者逐渐增加的容忍内疚和抑郁的能力。在经过第一年的治疗以及他与女性关系的剥削性本质被探索之后，患者冲动地和前面提到的那名女性结婚，并且中断了几个月的治疗。之后，他解释这种行为是因为害怕分析师会干涉他想要结婚的决定。这时候既代表一种对于不断加深的内疚感的防御，也是他内疚感付诸行动的表现。两年后，我们仔细检查了一个他重复出现多次的经历：患者的工作需要经常去其他城市，他会在那里短暂地和女性在一起，当他离开那座城市时，就会忘了她们。在两年的分析之后，他又去了其中一个城市，并决定这次不去见那个和他保持了多年关系的女孩。她仍然期待着他或许最终会和她结婚，似乎对他的到来很开心，并且给患者的印象是当自己还是她生活一部分的时候，她不会与其他男性恋爱。在分析中，我们仔细考虑了他与这名女性之间关系的剥削性本质，并且他需要抵御对这名女孩的内疚感。当他到达那座城市的酒店后，患者想到了当他再次离开她时，她会体验到的失望以及随之而来的强烈的痛苦。同时，他也感到了一股强烈的性兴奋，推动着他想要去见她。在之后的几个小时里，这两种感觉在他心里激烈地斗争着，最终，他哭了出来，伴随着悲伤感和对那名女孩及自己的悲痛。他觉得去见她，只会再次让她想起这个虚假的希望，这会害了她，也是他自己更好的那部分不允许的坏事。他也觉察到他的性兴奋代表了自己想要在性方面满足她的愿望，由此可以减轻对她的内疚感，同时也是他试图从对整个问题的觉察上逃离的方式。最后他决定不去见她，之后他体会到对那名女孩不断增加的爱和感激，同时伴随着悲伤和哀悼感。他把她体验成一个好的、丧失的客体，并且感到现在想要和她开始一段新的生活已经太晚了。我必须强调，我没有干涉任何他想要见她的愿望，他没去见她不是因为他屈从于我的意志。在这段经历之后，患者变得更能忍受那些因为强烈的感受而感到无能为力的人，而过去他总是贬低这些人。
精神分析治疗的次级获益
遗憾的是，许多社会和专业情况都为“学习”精神分析法提供了强大的次级获益。这种“学习”的情境大大强化了患者通过“抢夺”分析师已经给予他的那些东西来作为防御，以对抗自己对分析师的羡慕和避免承认自己对分析师的依赖。有一位部长，因为性滥交前来做精神分析，他对于精神分析治疗的前景感到非常高兴，因为这可以让他在自己涉及的教育专业领域内获得优势。这种优势感成了一个无法解决的阻抗，“学习”精神分析的满足感极有效地补偿了其潜在的对分析师的贬低，也补偿了患者没有能力接受自己是一个病人的感觉。精神分析学院的候选人应该没有自恋型人格结构，但具有这种性格特征的某些申请人仍能够通过申请并进行精神分析训练，特别是具有智慧天赋的自恋型人格，他们可能具有令人非常看好的独创性和好奇心的气质。尽管他们在分析里出现了情绪上的空虚，这些候选人仍然继续进行分析，他们可能甚至在自己的自恋型特征没有任何明显改变的情况下完成训练。这个过程中发生的是，成为精神分析师的终极满足感足以弥补他们对可以“不断给予”的分析师的羡慕和憎恨，以及候选人在自己仍未觉察到的基本的口欲期-攻击性冲突的水平上，没有能力依靠分析师并建立起完备的移情神经症。最终，大部分具有自恋型人格结构的候选人即使已经从学院毕业，还是会终止做精神分析治疗，因为他们对患者缺乏兴趣和卷入，导致精神分析成为一种让他们感到乏味的过程。
具有潜在内疚感的移情v.s.具有潜在偏执性暴怒的移情
里维尔强调，这些患者深埋的、但却无所不在的潜意识内疚感，导致他们没有能力忍受对分析师的依赖关系。相反，罗森菲尔德则认为他们潜在的偏执位态、以及强烈的口欲期-施虐移情是隐藏在他们没有能力容忍依赖感的背后。自恋型人格患者具有这两种潜在的移情。当他魔幻的、自恋性地与分析师熔合，就会把分析师当作一个并不独立存在的人贬低，同时伴随着事实上对分析师的依赖，当这些典型的移情防御被解决后，某些患者会在移情中发展出强烈的偏执反应，另一些患者似乎至少能够体验到某些内疚感，并担忧他们在对分析师所做的事情。即使在之前的个人史中，并不能体现他们具有内疚感，第二类患者（与里维尔描述的患者类型相似）要比那类在移情中纯粹体验到偏执反应的患者预后更好。
潜在的升华品质
那些能够在他们的生活里实现一些真实的创造性发展的患者，比那些没有这种能力的患者预后更好。有时候，这个因素很难评估，但当我们仔细关注患者的兴趣和抱负时，而会获得这类信息。例如，一位患者有一些有关收集古董艺术品的生动和长期的幻想，并且他非常羡慕那些拥有这类诸如陶器等艺术品的人。然而，他完全没有能力区分有价值的藏品和三等的赝品，也并不想了解那些和质量有关的问题。换句话说，他只想用那些让他羡慕的收集古董的人会用的方式来装饰自己的房子。我必须强调，收集古董是他在个人财富方面的主要抱负，然而这却是一个肤浅的兴趣。另一位患者对哲学感兴趣，他经常谈论这些内容，在经过数月的治疗后发现，原来他只读过这个领域中仅有的几本畅销书。第三位患者，尽管他在专业上已经达到一个需要大量阅读和正式教育的高度，但他从没有读过考试所需之外的任何东西。最后一位患者，通过分析他对别人所知和所做会有所羡慕后，他开始能够从他阅读的内容中读取和学习，同时也能从他自己的分析中学到东西。
在上述所有案例中，尽管这些患者表面上展现出了某种特定的才能或兴趣，但他们只有很小的升华潜力。接下来的案例会呈现出更大的升华潜力，并且具有更好的预后前景。之前谈到的那位在分析的开始阶段突然结婚的患者，他是一位商人，对历史感兴趣。他的兴趣似乎是名副其实的，并且是他真实快乐感的来源。他在那个领域真的有深度，但他却贬低自己在那个领域所取得的成绩，这是因为他潜意识里的恐惧，他担心只要自己在任何领域里取得胜利，别人的羡慕就会毁掉他。另一位患者是位业余音乐家，在分析的早期阶段，他认为只有当他演奏钢琴时，自己身上唯一“好的部分”才会浮现。音乐就像一位理想的神秘伴侣，不论何时，当患者沉浸在倾听或演奏中时，他会模糊地体验到信任或信心，自己“好的部分”会重新得到确认。
超我整合的程度和性质
我已经提到，在自恋型人格患者身上，超我整合得并不好。他们的超我主要包含原始的、攻击性的、歪曲的父母表象的衍生物，而不包含正常整合的攻击性前身及理想自体和理想客体表象，也不包含后期超我的去人格化和抽象化。然而，某些这类患者，的确会在某些领域表现出一个去人格化和抽象的超我。例如，他们可能很诚实，如在金钱问题上、遵守承诺方面、以及与他人不涉及情感的日常互动中。当他们打破一些人际关系中次要的常规时，即使没有内疚感，他们可能会体验到羞耻。这些患者的预后，比那些几乎没有一点这样“微小的道德感”存留的患者要好。有些患者，就像他们平时对待其他人一样，会在很长一段时间内对分析师说谎，或者呈现出其他形式的反社会行为，这些患者的预后更差。那些具有反社会人格结构的患者的预后是最差的，因为这种结构代表着缺少超我发展的一种极端形式。我们提到对反社会型人格的精神分析治疗绝对无望的预后，并不是什么新奇的事情，但我想要强调的是，在自恋型人格与反社会型人格之间的连续谱上，我发现了一种病理性自恋的极端形式，在它所有的特征中，最具代表性的是整合超我的完全缺失。相反，那些伴有强迫性特征的自恋型人格患者有着更好的预后。尽管如此，我们在诊断自恋型患者的强迫性特征时仍需谨慎，因为他们可能会给我们一个虚假的、他们是强迫的印象。对于才智和受教育程度很高的自恋型患者来说，这一点尤其如此，他们思考过程流畅而冷静（cold）并且缺乏情绪反应，这些可能会被我们误以为是强迫的特质。然而，在真正的强迫型人格身上，我们能在焦虑的那一刻以及在他们呈现出情绪冲突的置换时，发现强烈和深刻的情绪反应。例如，强迫型人格可能会对社会、文化和政治问题有强烈的个人主张，并且他们可能会对他人在这些问题上的情绪如此“冷静”感到吃惊。相反，自恋型人格以情绪的平淡和冷漠为背景，表现出一种肤浅的、快速而短暂的情绪。
某些生活情境的存在给予不同寻常的自恋满足感
在患者的生活情境中，一个会导致更差预后的因素，是患者有机会把他对力量、社会重要性及对他人的赞美的需要付诸实践。一位力量导向的自恋型患者，他可能已经在专业和社会生活中获得了这样的地位，但对他自己来说，这个地位很“普通”，因此，我们很难分析这种形式的“长期的见诸行动”。同样地，精神分析学院的候选人可能会用他的分析作为攀登专业地位的阶梯，例如一位这样的患者可能会在分析关系之外，运用之前已经存在的、满足他病理性自恋需要的出口，以此补偿他在分析中遭受的挫败，因此会导致治疗陷入僵局。
冲动控制和对焦虑的容忍
除了在极少数代表着允许病理性自恋需要获得满足的妥协形成之外，在几乎所有的领域里，自恋型患者通常具有相对不错的冲动控制力。例如，一位患者除了在同性性行为方面见诸行动之外，都有非常好的冲动控制力。在同性性行为中，他会冲动地临时选取一名伴侣，这种方式会危害他的社会地位并让他冒着违法的风险。这名患者用同性性体验，来逃避女朋友令他体验到挫败感时他会产生的暴怒。如果女友批评他，他会从车上下来，在公共卫生间里随便选择一名男性，让其给他口交，之后用厌恶那名男性的方式将其抛弃，如释重负地回到家里。在他同性性行为的互动中，逐渐浮现出他的幻想，即那个吮吸他阴茎的男性非常需要他，而患者是所有爱和满足的拥有者，这一切都可以在他们的互动中获得。他可以把他的爱给别人，这样让他感到自己是一个富裕的人。之后，当他突然抛弃他的伴侣并且贬低他时，他自己与有敌意的和贬低性的母亲认同，他羡慕并憎恨这个母亲，而他的女朋友则代表了这样的母亲。所有一整套这样的行为，也是他通过安慰自己在性方面不需要女朋友，来对女朋友-母亲进行的报复。在这个例子中，表面上呈现出的缺乏冲动控制是一种特定的防御组织，它可以被精神分析性地理解和解决。这类患者的预后，比那些表现出更差的或者缺乏冲动控制的患者更好，例如我们称之为“混乱型”人格，或那些具有某些形式性偏离的冲动型神经症——酗酒、药物成瘾等，他们会让自己迷失在见诸行动之中。对那些焦虑会立即导致泛化的见诸行动或加强其他症状的患者来说，我对他们的预后持保留态度——换句话说，他们对焦虑的容忍能力很低。
朝向初级思维过程的退行
在上文中，我提出伴有明显边缘特征和自恋型人格结构的患者通常是精神分析治疗的禁忌症。某些自恋型患者可能表现出很少的症状群，具有良好的冲动控制力以及并不太差的对焦虑的容忍能力，但他们的初级思维过程却令人惊讶地容易浮现。例如，一位患者在生活中他的功能的确很好，但他在很多年里，都有令他感到愉快的幻想，即在他身上有一些“像耶稣一样”的东西，他喜欢不断思考自己与耶稣的共同点。他能够正确评估这些幻想是不现实的，但同时，他也感到这些幻想是令他非常愉快的。在治疗的开始，这些幻想的强度增加到他想知道自己是否终究不是耶稣，之后，他剧烈地退行到一种精神分裂样的反应中，而这种反应在他没有被提供一种表述性时，是不应该在这时出现的。
这里还有关于患者潜在的退行的另一个问题：在那些具有明显边缘型特征，尤其是缺乏冲动控制、没有能力容忍焦虑、以及具有朝向初级思维过程倾向的案例身上，精神分析都是禁用的，即使他们表现出存在内疚感且拥有潜在的体验到抑郁的能力也是如此，因为在他们身上，在治疗中发展出的抑郁可能会退行并发展成精神病性的抑郁或严重的尝试。每个被成功治疗的自恋性格患者，必然会经历一段严重的抑郁和自杀幻想，如果他没有足够的自我强度来容忍这个过程，他的生活就真的处在极度的危险之中。在他们身上，自我是虚弱的，这是进行支持性心理治疗的指征。在门宁格基金支持的心理治疗研究项目中，那些具有严重自恋性格结构、并伴有明显边缘功能的患者可以在纯支持性的方法下，被成功地治疗。
治疗的动机
对这些患者动机的决定性判断，只能在进行一段分析之后才能做出。那些通常可接受的治疗动机，例如希望摆脱症状，在自恋型人格患者身上可能会被证实是非常虚假的。他们可能真的想要变得“完美”，并可能带着这样的期待进入分析。也许“完美”的意义对他们来说就是没有任何症状，因此他们就可以感到高人一等，或者“完美”意味着能够摆脱他们瘫痪了的情绪生活等诸如此类的问题，而这些在治疗的初期通常很难回答。不论在什么情况下，一个人越是希望克服空虚感、解决他在共情他人时的困难以及内部的冷漠，他的预后越好。
治疗的关键时期
在患者系统地修通了病理性自恋的防御性组织后，他原始的口欲期冲突通常会浮现出来。他强烈的憎恨，以及对危险的、具有攻击性的母亲表象的恐惧，会被投射在分析师身上，也会投射到他生活中的重要他人身上。在某些时候，患者能够开始觉察到他对于会被母亲攻击的恐惧，其实是他自己攻击性的投射，并与因母亲造成的挫败导致的他的暴怒联系在一起。他也开始觉察到，他对自己理想的自我概念是一个幻想的结构，用来在与所有其他人的这种可怕的关系中保护自己，并且这种理想的自我概念也包含了一种对于理想母亲的绝望的渴望和爱，希望理想的母亲能够来拯救自己。对这种理想母亲深深的渴望和爱与对扭曲的危险的母亲的憎恨在同一刻相遇，在移情中也是如此，患者开始能够觉察到他恐惧和憎恨的分析师-母亲，也正是他喜爱的、期盼已久的分析师-母亲。
这时，患者身上会出现一种极度困难的情绪情境：他必须承认分析师（母亲）身上现实存在的好的方面，这部分曾被他否认和贬低，他在之前曾把攻击性指向分析师，因此带给他极大的内疚感。患者可能会感到绝望，因为他之前错误地对待分析师和他生命中的其他重要的人，并且他可能感到自己实际上已经毁掉了这些原本可以爱的、或者可能会爱他的人。现在，他可能会出现强烈的自杀念头，但如果他是因为具有良好的自我强度才被选择进行精神分析的话，他或许可以修通这个冲突，而不是获得分析师仓促的安慰。在分析中，当自恋型患者修通这个关键的阶段后，他开始能够承认分析师是一个独立的存在，并可以对分析师感到爱和感激。类似地，患者将会开始承认他生命里其他重要的人也是独立的存在。第一次，他可能会对其他人类表现出一种真正的好奇心、兴趣以及对他们所做的事情感到满意。就好像人们在患者的外部世界变得鲜活了，患者内部世界的客体和自体体验，即他的“表征世界”也变得有生气了。分析中的这个阶段与患者先前空虚的幻想和情绪生活形成鲜明的对比。
服务于自我的正常的退行包含了一个特定的维度，也就是过去内部客体关系的重新激活，这个过程是遇到危机时、失去外部支持时、或是孤独时获得内部支持的来源。正常情况下，源自过去与他人的快乐关系所获得的情感财富，不但会允许我们共情性地享受他人当前的快乐，也是当现实的威胁导致我们失去自尊时能够给予我们内部安慰的源泉。而自恋型患者所经历的过去，使他们没法采用这种方式。如果对他们的治疗是成功的，他们便会体会到一种更深刻和更有意义的生活，并且可以开始从他们新发展出的、内化了客体关系的世界中汲取力量和。
下面这一案例的治疗过程，向我们说明了一位特定患者治疗的这个关键时期。曾经，这名患者已经能够觉察到他总是把分析师当成自己的“镜子”，并且把分析师塑造成一个强大的奴隶，完全为患者服务，就像童话里阿拉丁神灯里的灯神。在治疗期间，他可以意识到他曾经有过分析师已经消失并成为一个仅仅是潜在的存在的感觉，就好像分析师被装进一个瓶子里，患者可以把它扔掉。这时，在经过多年的分析之后，患者第一次表现出对分析师生活的好奇心，并且羡慕分析师的私人生活。当他和分析师在周末分开时，他开始感到愤怒和遗憾，同时他也感激分析师，因为尽管他长期地贬低分析师，分析师还是愿意“和他一起”。这名患者总是贬低文学，尤其是诗歌，而且贬低任何不包括“强大、冰冷、实用的现实”。
之后有一天，他记起了一个已经完全忘记了的、曾经在他童年印象深刻的童话故事，这个故事是安徒生的《夜莺》。患者是一个没什么想象力的人，他在几天的时间里，通过联想和梦自发地解释了这个故事。他理解自己就是故事中的中国皇帝，因为作为皇帝，他就像是在贬低每一个人。童话故事中的中国，就像是患者幻想中的世界，因为里面的每个人都在贬低其他的人。夜莺（活着的、真的那只）是这个世界上唯一温暖和有爱的生物，但皇帝却没法爱上它。尽管他喜欢它的歌声，但当全身镶满珠宝的机械夜莺作为替代品被进贡给他后，他无情地抛弃了真的夜莺。机械夜莺全身镶满的珠宝和黄金代表了皇帝（患者）自己机械的、没有生气的自体。当皇帝生病、并且渴望听到夜莺的歌曲使自己再次康复时，机械夜莺坏掉了并且再也修不好了，因为患者感到是皇帝自己破坏掉了他周围的每一个东西。一天夜里，当皇帝将死之时，他一生的善恶都涌现在脑海里，他感到非常痛苦。患者把这部分理解为对皇帝最终觉察到他自己坏的那部分的一种表达，并且对于无法消除他所造成的一切错误感到绝望。最后，真的活着的夜莺回来了，在将死的皇帝窗外唱歌，并因此救了他，患者为此非常感动。带着他深刻的感受，患者说他现在能够理解，为什么当自己是个孩子的时候，会因为听这个故事感动到流泪以及为什么会在那一刻哭泣。真实的、好的夜莺在故事中的幸存，再次让患者确认了他的信念——在皇帝和患者所有的贪婪和破坏性之下，好的存在仍然可以找到，他们并没有因此被杀掉。皇帝之所以活了下来，是因为他在自己内部保留了这样好的和原谅性的客体。夜莺也代表了好的分析师，他没有被患者的破坏性杀死。
这个片段不但说明了患者对于他自身关键问题的理解，而且广泛地加深了他对情感生活的觉察，第一次，他可以接受之前被他贬低的文学形式。当看到患者在治疗过程中变得有生命力，而且第一次开始感到他真的关心他人，对他人感兴趣，同时也在内部生活中这样对自己时，对分析师来说是一种令人满足的体验，它能够补偿这么多月、多年以来，患者试图淹没分析情境所带来的空虚感和无意义感。
在这篇文章里关于预后方面的考虑，说明了对自恋型人格结构进行精神分析治疗的局限性和困难。即使我们没法成功地治疗许多这类患者，至少他们能够使我们更好地理解和解决强度没那么大的、整体上是性格病理的自恋性防御。我相信，在那些刚开始被认为是无望的、因此不被治疗的患者中，或者因为错误的假设而被归为普通的性格神经症来进行精神分析（因此在多年的分析工作之后感到失望）的患者中，仔细地筛选，可以带来更乐观的治疗结果。
总结
本文提出了关于自恋型人格结构的病原学的一般假设，它包含了病理性自恋和病理性的客体关系之间的关系。同时，也仔细审视了在对自恋型人格进行精神分析治疗时，尤其当遇到这类患者典型的移情阻抗时的技术问题，并且对预后的判断依据进行了概述。
原文刊登于：(1970). Journal of theAmerican Psychoanalytic Association, 18:51-85
（张皓 汪璇 译）
译者：
张皓：
美国精神分析学院（The American Institute for Psychoanalysis，AIP）心理动力取向治疗师培训项目学员，中美班一期学员，长期接受Arthur Lynch教授的集体和个人督导。
联系方式：zh-1115（微信号）
汪璇：
Arthur Lynch 网络理论-督导组（西安）学员。
联系方式：xiaoqiuyin123（微信号），邮箱：1172309428@qq.com
（转载请联系译者，并保留译者信息）
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