用于描述、理解和治疗过程的临床概念，产生于精神分析发展的不同历史阶段。源于某一个阶段文献的概念沿用至下一阶段，在前面我们已提到过这种情形的不同变化，对这些慨念我们还将在以后进行讨论。在这一章中，我们将尝试从精神分析不同时期出发，对精神分析治疗设置的发展加以阐述。
第一阶段是（主要指前精神分析阶段）1897 年以前，以对癔病的催眠治疗为主要特征。观察到，他的方法对于治疗包括一些其他障碍（如病人）的“神经”（neuropsychoses）的病人（如今称为病人）颇为合适。第一阶段的设置是在治疗室内使用诱导催眠的方法，与其他同事如夏科料等的公开演示相比，它为私下性质的。病人躺在沙发上、治疗师坐在其后，诱导进入催眠的状态。弗洛伊德对通过催眠而获得的效果很失望（他也承认自己不太内行），他尝试用各样方法让病人回忆过去的事件。在对女病人PJ 的病例描述中[1950a（1837-1902）]，弗洛伊德的方法是，将手以一定的压力放在病人的额头，告说病人这样会帮助想法浮现。这些技术虽然被由以后对部分病人治疗时采用的“”（free association）的方法所取代，但第一阶段治疗情景的模式被保留下来，如弗洛伊德以后对其所作的描述（1925d）。
“我感觉到，事实上在催眠状态下，只有当我的病人在‘了解’到所有将要对其采用的方法，并能从我这里获得足够的和勇气之后……我想，他们才有能力将所遗忘的事实相联系呈观于意识中，但毫无疑问，此过程要比催眠困难得多，但却有着极大的启发性。所以，我终止了采用催眠方法，而在我的工作中要求病人睡在沙发上. 我坐于其后。可以观察病人。但病人不能看见我。”
在第1章中，我们描述了弗洛伊德的观点由1897年的相信神经症的病论，至认识到的本能欲望的表达而导致冲突的转变。这个转变同时多少带来了技术上的转变，即强调挖掘病人意识产物的意义。特别是在第二阶段的早期，梦被视为病人材料中最重要的部分，现在梦仍被许多精神分析师视为分析病人潜意识信息最为重要的来源。梦对所有分析师显然具有特别的意义。弗洛伊德的许多分析工作开始就是对直接涉及充满痛苦的病人梦的分析，分析师的工作由病人能回忆起来的梦的不同部分所组成。随着第二阶段的发展，对病人的材料中潜意识涵义的理解已经扩充到自由联想上，分析，特别是移情阻抗已逐渐在精神分析技术中占重要地位，梦的分析仍是弗洛伊德分析工作理解精神过程的最基础部分。在持续至1923年的第二阶段期间，精神分析的基本设置和与其有关的临床概念也得以发展。尽管在后期精神分析的理论发生了重大的改变，但“经典”精神分析的治疗情景在此期间基本上保留了下来。其间，弗洛伊德开始书写有关精神分析“技术”的理论（1911e, 1912b, 1912e, 1913c, 1914g, 1915a），如今这些技术得到了公认。然而，值得提出来的是，在那时，要求病人每周就诊6次，每次治疗时间为l小时。
数年后，弗洛伊德在其自传性研究（1925d）中写道：“这似乎令人吃惊，自由联想——基于精神分析的基本原则对主体进行考察——这一形式应该说是达到了意料之中的目的。即将受制于阻抗的被压制的信息呈现于意识。然而，我们应该明白：自由联想并非真正自由。在分析情景的影响下，病人仍会保留其不愿面对的、其精神活动中的特别的主观成分。我们应该设想，倘若不是在此种设置下，病人就不会出现这些反应。其抵御压制信息的再现的阻抗有两种方式，首先，病人表现为批评性回绝，多在告之其精神分析基本规则时发生。然而，一旦病人了解了设置，并克服了其拘谨后，其阻抗便会找到其表达的另外涵义。看上去被压制的资料本身与病人毫不相关，而只是与一些以隐晦方式呈现的大致的事情相关，阻抗愈强烈，分析师通过病人描述而构成的自由联想资料离真实想法的距离就愈远。分析师若静静聆听而不对联想材料穷思竭虑，以及分析师基于经验而对其所期望的资料给予一般性注意，便能够利用病人呈现的两种阻抗的材料。阻抗若不强烈，则分析师可以从病人的暗示中发现潜意识的含义；阻抗若十分强烈，则分析师可通过将与正在讨论的主题相差甚远的自由联想的特点对之进行认识，并对病人做出解释。所以，发掘阻抗为克服阻抗的第一步。”
“精神分析的基本模式”可描述如下，艾斯勒（Eissler KR.l953）：作为一种规则，病人几乎总是将精神分析师与其个人事件加以联系。分析师表现得对此相对浑然不知，便有可能让病人有勇气尽可能放松地表述出在日常治疗过程中的想法。这些内容可能逻辑混乱或部分与以前表达的意义无关联。斯通（Stone L, 1961）曾对精神分析情景作过精辟而详细的评述。
分析师应尽可能保持一种“”的态度即“分析师的治疗设置应该尽可能减少病人从其症状中获益。分析的实质是分析师在原则上拒绝对病人百依百顺以取悦病人，也拒绝扮演病人强迫他扮演的角色。在某些病例及在治疗过程的某个时刻，节制可诠释为对病人解释隐藏在所有资料背后的病人的重复行为方式，并加以修通”拉普兰什和庞塔利斯（Laplanche J & Pontalis J B.1973）。
精神分析的治疗一般持续50分钟，每周4-5次。精神分析师的主要精力应放在提问以收集资料、给以“解释”“”和“”（interpretations,confrontations）为主要治疗的干预手段上。在病人的联想过程中，病人会逐渐提及某个话题，然后表现出“阻抗”。尽管病人本人不能察觉，但这代表着病人对精神分析过程的看法。精神分析师从病人那获得的资料，迟早会包含涉及到病人对分析师本人的直接的或隐晦的想法和感情，这种与真实的情况有着很大偏离的内容称为“移情”（transference）。这种偏离代表了与病人过去的欲望、经验及关系相关的感觉和想法。对移情或者工作关系的判断，通常可用来观察病人与精神分析师的关系发展，是否首先建立在病人愿意康复和配合治疗的基础之上。这种工作关系称为“治疗联盟”（treatment alliance），其主要成分是探究病人在精神分析过程中持续表现为阻抗的动机。病人在此过程中不会以言语方式叙述其难忘的过去事件与现时感情的关系，而总是通过发生于治疗时间以外的行为及各种举动加以表达，这就是常说的“见诸行动”（acting out） 。
精神分析师的目的在于尽可能在精神分析过程中，从意识层面了解病人的资料以进行干预。为此，分析师有必要正视他对病人的反应，以判别自己是否恰当地理解了他与病人的关系。这种对自己感情及反应的回顾，可以帮助分析师近一步恰如其分地审视即将与病人发生的关系，对分析师的这种反应所作的定义称为“”（counter-transference）。若病人能够具备逐渐理解其意识与潜意识过去和现在之间关系的倾向，那么他便具备了“内省”（Insight）的能力。
若对提高病人的内省力有帮助，分析师可对病人进行解释，但不能指望病人很快产生明显的改变。解释与进一步衍生的资料相互渗透，我们称此期为“修通”（working through,）期。在此期里，病人将发生明显的改变，他可能会表现为矛盾性回避，此为“”（nagative therapeutic reaction），可追溯至潜意识中的负疚感。当病人自觉要发生改变时，此种表现便愈加明显（ FreudS，1923b）。
显然，上述“典型情景”并不是在每次精神分析治疗疗程中均会出现，但随着时间的推移。一些特别技术会逐渐引入，这被称为“技术指标”（Eissler K R, 1953）。但这些“技术指标”（ “座谈”多于“卧谈”，改变治疗的频率）从精神分析的基本模式来看只具有暂时的意义。人们从这一角度将精神分析的方法，与其他已经具备固定和常规化“指征”的形式进行了比较，在其发展的第四阶段，人们更加重视对精神分析技术进行调整，以更可靠在地用于特殊的障碍。
作为介绍，本章及前一章的重点及要点对一些临床上我们耳熟能详的精神分析概念进行了详细的考证。在下面的章节里，我们将着重介绍在精神分析的临床基本范畴内每个概念的来龙去脉，我们也将考证在此范畴内概念的多重或双重意义，及其与经典的精神分析治疗相比所能应用的程度。
发生在精神分析过程中应被特别别注意的一个符征是“退行”（regression）现象的产生。这一术语在精神分析理论的应用中有着多层意义，我们在本书中将提及该概念的一个特别意义，即过去的、常为倾向的浮现，这可以视为一种被遗弃的或已经重塑了的功能模式的再现。在此意义上，退行成为精神分析过程中特别的部分，不过，该现象同样也见于精神分析以外的情景。我们只需注意这样的情景，弟弟妹妹的出生给幼儿造成压力。在此阶段中，幼儿会放弃对排便的控制，或者一个孩子（或成人）在生病时所表现出的固执及过分要求，这种可以影响到功能每一部分的退行，可以是暂时的或长期的，也可以是轻度的或严重的。这种类型的退行多见于个体发展的矛盾期（critical），只要不特别持久或不严重可被视为正常（ A.1965）。
在分析位治疗中，分析情景的功能之一为允许或促使往分析设置下的退行。当移情现象发展时，退行倾向会在分析中清晰呈现，它表现为指向治疗师的病人时期的欲望、感情、关系模式、幻想及行为方式的再现。然而，在退行作为一种重要工具的同时，通过它，过去的重要信息与功能模式以一种令人信服和充满意义的方式被带回，退行有时也可造成阻碍与伤害。这在那些想使退行倾向加重或延长的病人身上表现得尤为明显，这些病人在经历自身观察及内省时感到困难，向这两者对治疗联盟是必不可少的。可能的情形还有，不同的精神分析师（意识或潜意识地） 以不同的将对病人的退行倾向进行了鼓励。
作为正常的分析性退行的结果，在分析过程的某些阶段中，常常发生的情形为，病人变得更多地需要来自分析师的爱、和的象征；针对分析师仇恨的感情也可出现。这种情感和态度的发展方式成为理解诸如病人与母亲的早年关系模式的重要资源，如病人在母亲那儿体验到的剥夺或疏离、爱或骄宠。这些信息可以构成理解病人目前困难与问题的实质性材料。然而，如果需求和敌意成为病人与分析师的主要交往点，分析师不能通过适当的解释或其他干顶措施将此倾向逆转，则继续分析工作的能力会被削弱或甚至丧失，这显然是移情变异的某种特殊形式。
许多作者指出了精神分析情景内外退行能力的价值。如克里斯（Kris E, 1952）便讨论过在艺术创造领域中有分寸的、暂时的退行能力所起的作用。M·巴林特（Balint M,1934，1949，1965, 1968） 与（ D W, 1954）也将病人退行的重要性强调为用其他方法不能获得的信息来源的途径。温尼科特提出的“抱持性环境” （holding environment）的概念及其对过渡现象的讨论，导致了众多作者对分析情景所提供的“过渡空间”（transitional space）的探讨。在此空间内，病人基于其与分析师安全的关系而进行了退行，并试着以新的观念来解决内在的问题【阿德勒（Adler G,1989）；吉奥瓦克奇尼（Giovacchini P,1987a）】。M·巴林特称此为“旨在进化的退行”。值得注意的是，“退行”在弗洛伊德的著作中也有多个含义，在此章中我们所涉及的概念为弗洛伊德所指的“形式性退行（formal regression）”，也就是“原始表达与呈现的原始方式取代了通常的方式”以及“暂时性退行”（temporal regression）即“返回到旧的精神结构的表现”（Freud S，摘录于1914年《释梦》，1900a）。不过，退行不是必须被视为“回到过去”，它也可被视为某种“释放”现象，这种现象为在分析的将殊情景下，现有潜意识倾向于向外呈现。这包括各种内部过程的“外化”（externalization）形式及基于投射与的关系。
退行是通向有用的、合适的资料产生的极佳途径，这些资料可以在分析中被处置。但是，不要将退行纯粹地视为治疗工具而加以信任，也不要相信退行会将在其他情形下无法反映出来的病人与其母亲的极早期的关系加以呈现。M·巴林特认为，退行可促使“新的开始”的发生，然而许多分析师认为，仅仅作为一种治疗工具，退行的作用在治疗关系中被强调得过了头（Freud A, 1969）。莫代尔（Modell A H,1989）对此有很好的评论：“我对M·巴林特及温尼科特的临床观察价值毫不怀疑。母-婴早期的关系通过移情可以重现，这一事实毋庸质疑。但是，将退行的应用作为分析设置下的治疗行为的解释令人感到疑惑。”
第3章将讨论分析中的治疗联盟的意义，涉及分析师对分析过程的一些看法。其中，必须包指分析师和分析过程中“抱待”（holding）的功能，这种功能提供这样一种氛围，使病人在发生严重退行时也会感到安全和被“接纳（contained）”【Balinl M, 1968; 卡恩（坎 M M R 1972）；莫代尔（Modell A H，1984）；斯皮茨（Spitz R, 1956）；温尼科特（ Winnicott DW.1954，1965，1971 ）】。
迄今为止，对分析情景的描述着重强调了来自于病人的要求，分析师的作用被视为试图理解发生在病人一方的潜意识过程，并将他的理解转达给病人。然而，近年来，分析过程中的人际方面极为重要，这一观点逐渐受到了重视，研究的重点转到“分析关系”上来【布莱格尔（Bleger J.1967，1981）;Kohut H. 1977;麦克拉弗林（McLaughlin J T,1983）；莫代尔（Modell A H,1988,1989）；斯普路鲁伊厄尔（Spruiell V， 1983）】。
其结果是，越来越多的人对在分析情景中分析师“中立化”（neutrality）的观点提出了质疑【莱德（Leider R J.1984）】。对此，莫代尔（1988）指出，“我们应该认识到，防御与阻抗的过程不仅仅是出现在内部精神之中，也出现在两人关系的背景之中，因此，交流的过程和建立关系的过程也应得到重视”。
分析师提供恰当的环境极其重要。精神分析治疗不是简单地提供潜意识向意识转变的过程，也不是简单地增加病人的强度和自主性的过程。至关重要的是，在分析师所提供的设置中，分析过程可以发生，自体分裂的各个方面的连接被重新建立，这些方面原本是相互对立的。赖克罗夫特（Rycroft C, 1985）指出，分析师提供这样设置的能力不仅仅取决于给与“正确”解释的技术， 也取决于分析师保持对病人的长久兴趣和维持与病人的关系的能力。
www.nmgpsy.com内蒙古心理网
