中国服务及其政策对1949-2009年的回顾与未来10年的展望
[摘要]目的：对中国1949-2009年精神卫生服务提供模式和相关政策进行了系统回顾，分析不同发展阶段的特征，为我国精神卫生改革提供借鉴。方法：通过检索电子期刊数据库和我国卫生部官方网站等数据库并配合相应的手工检索，纳入收集整理与精神疾病、精神卫生服务提供、精神卫生服务利用、精神卫生政策和规划高度相关的资料。访谈国内外从事精神卫生服务工作的多名知名专家和主管领导，对其访谈内容记录、录音，进行归纳、分析、总结。结果：共纳入216篇文献，213人参与访谈。研究显示，60年来中国精神卫生资源和服务模式的演变经历了快速发展、稳步发展和改革等三个阶段；中国精神卫生服务体系在60年间发生了巨变化，但仍存在资源短缺、率较低、普通人群和医务人员精神卫生知识匮乏、社会对精神病人的偏见严重等现状；60年间，中国精神卫生服务政策也经历了巨大的变化，正向着建立以社区精神卫1生服务为主的综合服务网络方向前进。结论：我国应继续强化社区卫生服务，提高精神卫生服务的公平性和可及性。
[关键词精神卫生服务；卫生政策；中国；回顾；展望
中图分类号：R749.01.R19 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2012)005-0321-06
新中国成立60年特别是改革开放30年来，随着中国经济社会快速发展，工业化、城市化、市场化、人口老龄化呈加速趋势，由此导致的精神卫生问题越来越严重，精神疾病患病率及各种心理行为问题发生率呈上升趋势。精神卫生问题已经成为我国一个突出的社会问题，需要引起社会的高度关注。在精神卫生服务体系建设中，如何强化社区精神卫生服务机构的建设进而替代大型看管式精神病医院，如何将精神卫生服务纳入大卫生体系，如何将精神卫生服务与初级卫生保健有机结合，却没有明确的制度安排和政策措施。因此，需要进一步研究中国精神卫生服务的现状和发展趋势，并借鉴国际上成功的经验，提出改进精神卫生服务的相关政策，提高中国精神卫生服务的整体绩效。本文对中国1949-2009年精神卫生服务提供模式和相关政策进行了系统回顾，分析了不同发展阶段的特征，提出了关键的政策建议，旨在为提高精神卫生服务的公平性和可及性提供借鉴。
1对象与方法
1.1对象
资料包括精神疾病流行病学、精神卫生服务提供、精神卫生服务利用、精神卫生政策和规划高度相关的论著、综述、政策文件等。访谈对象包括国内外从事精神卫生服务工作的多名知名专家和主管行政领导，包括中华医学会分会的主任委员、副主任委员，省市级精神病医院院长、院办公室主任、医务科长、科主任、医生和护士，社区代表，国外专家等；部分主管卫生的副县长、副市长，卫生局、卫生部主管精神卫生的领导。
1.2方法
1.2.1文献检索
以“精神卫生服务”、“精神卫生政策”为检索词并配合相关数据库主题词检索《中国生物医学文献数据库》(CBM)、《中国期刊全文专题数据库》(CNKI)数据库，并以其为关键词检索我国卫生部官方网站并配合相应的手工检索。以“mental heath services”、“health policy”、“China”为检索词并配合相关数据库主题词检索Pubmed数据库。由2名有经验的研究人员独立评阅筛选查阅文献资料，筛选内容：精神卫生机构、床位和医生数，精神病医院出院病人数、平均住院日和病床使用率等数据。
1.2.2知情人访谈
采用半结构式访谈方法进行面谈或电话访谈，提出关键问题，开放回答。口头征得知情同意，给予记录、录音，再进行归纳、分析、总结被访谈者对精神卫生服务走向的认识、判断及想法，以了解中国精神卫生发展的历程和相关政策的变化。
1.3统计分析一
结合人口数据进行卫生资源拥有水平和精神卫生服务变化趋势分析。将纳入文献及访谈结果根据不同主题做描述性对比分析。
2结果
2.1文献检索与知情人访谈结果
共检出7337篇文献，其中CBM 7000篇，CNKI 17l篇，卫生部官方网站163篇，Pubmed 3篇。去重171篇，剩余7163篇。阅读题目和摘要后排除不符合纳入标准的6056篇，剩下难以判断的通过查阅全文排除891篇，最终纳入216篇。
共有213人参与访谈，其中行政官员25人；主任委员/副主任委员4人；省市级精神病医院院长26人，院办公室主任医务科长/科主任63人，精神科医生和护士65人；社区代表23人；国外专家7人。
2.2建国60年来中国精神卫生资源和服务模式的演变
1949年中华人民共和国成立后，伴随着国家经济社会的发展，中国的精神卫生服务有了快速发展，经历了几个重要的阶段。
第1阶段是1949-1961年中国精神卫生事业快速发展阶段。1949年，全国只有9家精神病医院，有1142张床位，没有精神科医师的确切统计数字。1961年有精神病医院139家、精神病床位达到2.2万张和精神科医生1228人(1962年的数字)，与1952年比，分别增加了10.6倍、9.9倍和11.3倍。在此期间，胰岛素休克、电休克和氯丙嗪等药物治疗等现代精神卫生服务技术也快速传人我国，成为治疗精神分裂症等重性精神疾病的有效手段。精神卫生服务模式的突出特征是：以大型专科医院为主，提供封闭式的治疗和看护，病人需要在医院治疗较长时间，出院病人平均住院日在120天左右。
第2阶段是1962-1978年，精神卫生发展从徘徊到稳步发展阶段。1958年“大跃进”运动以后，中国对“急于求成”的国民经济实行了调整政策，随之在1961年后出现了精神病医院数、床位数的大幅度减少，到1965年下降到最低点，与1961年比，精神病医院减少了45％，床位数减少了19％。1966年后，又呈现出缓慢增加的趋势。到1978年改革开放初期，精神病医院从1965年的76家增加到219家，增加了1.9倍；精神科床位数从1965年的1.8万张增加到4.2万张，增加了近1.4倍；精神科医生从1963年(1965年没有数字)的1404人增加到了3128人，增加了1.2倍；精神卫生资源拥有量达到了每2.3万人拥有1张精神科病床，每33万人有一个精神科医生的水平。在此期间，经历了“文化大革命”导致的经济政治和社会混乱，精神病院学术发展几乎中断，精神病院渐渐破败，专业人员流失严重，中西医结合治疗不顾科学规律，“道德论”再次抬头，一度出现了“用毛泽东思想治疗精神病”的现象，但胰岛素休克、电休克和药物治疗仍然是精神病医院的主流治疗手段，封闭式治疗管理服务模式也没有大的变化，病人平均住院日仍然维持在105天，病床使用率只有1962年为84.7％，其余均在90％以上，最高的1965年高达97.2％。
第3阶段是1978-2009年精神卫生服务快速发展和改革阶段。经济的发展促进了精神卫生服务资源和服务能力的快速增加，至2009年，中国精神病医院增加到637所，床位增加到19.12万张，医生增加到1.88万人，分别为1978年的2.9倍、4.5倍和6.0倍，达到了每万人口1.43张精神科床位和每10万人1.4名精神科医生的水平，精神卫生服务能力大大增强。在此期间，各种新药和新的治疗手段快速在中国推广，精神病人的治疗周期大大缩短，出院病人平均住院日从1978年的103天逐渐缩短，到2008年已经降到49.4天，缩短了52％。同期，精神病医院的使用率保持在91％以上，甚至高达98.6％，精神病住院费用快速增加；1993-2003年期间只有大约30％的人口有医疗保险，大量精神病人没有医疗保险覆盖并缺乏付费能力，从1992年起病床使用率逐步降低，一直到2001年达到最低点的75.16％。2002年以后，随着政府提供大量补贴的农村新型合作医疗制度和城镇居民医疗保险制度的逐步建立，中国城乡居民基本医疗保险的覆盖率不断提高，从2003年的22.1％增加到2009年的92.4％，精神病医院病床使用率也随之从2003年的81.2％增加到2009年的95.2％。北京等东部大城市精神病医院床位已经不能满足病人的需求，许多病人必须等待入院治疗。
2.3中国精神卫生服务的现状
2.3.1中国精神卫生服务资源短缺、精神病治疗率较低
第一，中国精神卫生资源总体上短缺，且分布不均。2009年，中国精神卫生病床1.43张/万人口，精神科医生数1.4/10万人口，分别为世界平均水平的1/4和1/3，大大低于亚太地区的日本(分别为29张万人口，9.5人/万人口)、韩国(分别为4.4张/万人口，4.2人/万人口)、马来西亚(分别为2.3张/万人口，0.54,L/万人口)、泰国等国家(分别为1.4张/万人口，0.49,L/万人口)。
中国人均国内生产总值(GDP)近5000美元的上海市，万人口精神科床位数8.2张，超过了经济发展水平更高的韩国和我国台湾。地区；而人均GDP约1000美元的河北省，万人口精神科床位数仅0.97张，与经济发展水平相当的菲律宾接近。精神卫生服务资源配置的特点是总体水平很低，而且地区差异较大。
第二，从精神卫生服务的举办主体和管理机构看，以卫生、公安、民政和残联举办的精神卫生服务机构为主体，提供精神疾病的预防、治疗、管理和康复等服务。卫生部疾病预防控制局对2006年中国精神卫生资源的调查发现：在中国1124家精神病专科医院和综合医院精神科中，卫生部门举办的机构有647家，占57.5％，主要面向全体居民提供预防、治疗和康复服务。公安部门举办的有48家，占4.3％，主要承担对危及社会治安的“肇事肇祸”精神病人的收容、治疗和康复，强制性戒毒，戒断毒品精神疾病司法鉴定工作。民政部门举办的有143家，占12.7％，主要提供慢性精神病人的治疗和康复服务，80％的慢性精神病人住在民政精神病医院。此外，中国残疾人联合会作为重要的非营利组织，主要向精神病人特别是精神残疾人群提供社会康复服务。
第三，中国尚存在部分精神卫生服务的空白地区。从精神病医院的行政管理层级和地理分布看，大型精神病医院或者大型综合医院的精神科隶属于地市级和省级政府，主要分布在大城市。但是，在全国333个地区(地级市)中，37个地广人稀的农村和山区没有精神科病床，形成了精神卫生服务的“空白区”，这些地区的人口约4190万人，辖区面积311万平方公里。在全国2868个县级行政区中(包括县级市和市辖区)，只有220家精神病医院和53个县级医院有精神科，这意味着90.5％的县(县级市和市辖区)没有专业精神卫生服务机构。中国精神科床位分布还有一个特点是：2006年，只有220家二级以上综合医院设有精神科床位，占13120家二级以上医院的1.54％，是中国精神卫生服务资源配置的一个重大缺陷。
第四，中国精神病医院财政补助是按照财政能力补助而不是按照病人需要补助。1994年后，中国实行“分灶吃饭”的财政体制，各级政府只负责本级政府所属医院的投入，由于中国政府层级越高财力越强，所以，高级别的医院获得的补助较多。2001年，省、市、县、乡级精神病医院财政补助占总收入比重分别为29.3％、21.4％、18.4％和8.3％。
第五，县级以上精神病医院的每次住院费用对于一般城乡居民来说都是沉重的经济负担。由于长期以来中国经济社会呈现出发展中国家典型的“二元经济”特征，城镇和农村居民收入水平一般在3：1左右，2001年城镇居民可支配收入为6866元，住市级以上精神病医院一次住院费用可占50％以上；同年农民人均纯收入为2356元，无论在哪一级医院住院，一次住院费用占其收入的比重均在41％以上，均构成经济负担引。
第六，中国精神疾病治疗率低。调查显示，即使在精神卫生资源很丰富、医疗保障水平很高的上海市，2l世纪初各类精神病的时点未治疗率仍然高达47.3％～76.3％。2007年，中国心理卫生协会的调查显示，90％需要治疗的症没有接受治疗。据世界卫生组织对中国精神疾病治疗率所作的调查，精神分裂症患者就诊率仅为30％，住院治疗者不足1％；抑郁症及双相障碍、惊恐障碍治疗比例仅为10％；、酒精依赖、自杀/白伤的治疗干预率更低。由北京和上海参加的全球精神卫生调查(WMH)，曾分析了常见精神障碍(包括障碍、心境障碍、酒/药使用所致精神障碍和冲动控制障碍，不包括精神分裂症)的年治疗率，仅11.1％的患者在年内因上述疾病或症状去找过医生。
2.3.2普通人群和医务人员精神卫生知识匮乏，社会对精神病人的偏见严重
数据显示，没有听说过精神分裂症、酒精依赖和抑郁症的比例在13.7％～24.1％；即使在听说过抑郁症的居民中，仍然有超过1/10的人不知道抑郁症属于精神障碍。综合性医院医务人员对精神卫生知晓率不到60％，只有18.7％的被调查者认为在自身所从事的专业范围内经常遇见有心理问题，尤其是抑郁障碍未被充分识别和诊治。而综合性医院的病人中，最常见的心理问题是焦虑和抑郁障碍，其发生率为5.8％～29.5％[22-24]。
2005年Lee等在香港的研究显示，320例精神分裂症患者中40％以上从家属、朋友、同事方面感受到了歧视，而160例糖尿病患者中仅15％有此感受。2005年Yen等在我国台湾对病耻感及其相关因素进行评估，研究发现247例抑郁症患者中25.1％有高水平的病耻感，并发现患者的症状越重、水平越低，其病耻感越强。2005年高士元等在北京3家精神病专科医院抽取了225例缓解期的精神分裂症患者，调查显示有42％的患者经历过单位不公正的对待。
2.3.3中国在建立社区精神卫生服务体系、创新服务模式方面进行的探索
中国在20世纪50年代就开展社区精神卫生工作的探索，重视预防、中西医结合、初级卫生保健的整合。在80年代的上海、北京等大城市建立精神病治疗的家庭病床、精神病人的社区工疗站，以缓解精神病专科床位短缺的问题。进入21世纪后，许多地区探索社区精神卫生服务模式。北京市海淀区探索了精神卫生防治院和社区康复站相结合的服务模式：急性发作期住院治疗，非急性发病期回到社区康复站康复治疗，减少精神病专科病医院的病床，让更多稳定期的精神病人回归社会。宁波市开展社区精神卫生康复工作取得了很好的效果，工作5年后，精神病人治疗情况比以前明显改善，药物治疗率从实施康复前的57.13％提高到74.18％。广东省南海市的社区精神卫生工作，在基层精防机构指导下，以工疗站为基地，建立家庭看护组，开展家庭干预、心理康复、职业康复、医疗康复等工作。项目执行两年后显示：精神分裂症缓解率77.8％，社会不良影响率为0％，年平均复发率8.3％，规则治疗率66.7％。
2.4中国精神卫生服务政策的演变
中国精神卫生政策演变有四个重要阶段，反映了不同时期精神卫生政策的特点。
第一个重要阶段是1958年第一次全国精神卫生工作会议。会议提出了“积极治疗、就地管理、重点收容、开放治疗”的工作方针，采取了“药物、劳动、文娱体育和教育”四结合的防治策略。20世纪60年代中期和70年代初的“文化大革命”期间，中国卫生工作的重点向农村倾斜，在一些农村和城市社区建立了精神疾病防治网，氯丙嗪、阿米替林、丙咪嗪等新药物及电休克等治疗手段引进中国。1980-1986年间，世界卫生组织(WHO)先后在中国建立了3家与精神卫生相关的培训和研究中心，对中国精神卫生的科研和临床提供技术指导，对中国精神卫生事业发展提供政策咨询。
第二个重要阶段是1986年第二次全国精神卫生工作会议。会议的主要任务是研究解决精神病人看病难、住院难的问题。同年，卫生部、民政部、公安部、中国残联在北京联合召开了全国精神病防治康复工作会议，确定了“提高认识，加强协作，扩大服务，推广技术”的防治原则，提出了探索建立社会化、开放式的精神病防治康复体系的政策。
第三个重要阶段是2001年第三次全国精神卫生工作会议。会议确定了新时期精神卫生工作的重点、发展策略与目标，将精神病工作的方针调整为“预防为主，防治结合，重点干预，广泛覆盖，依法管理”，提出了动员全社会参与、提高全民心理健康水平的政策。随后，卫生部等部门制定了《中国精神卫生工作规划(2002-2010年)》，确定了精神卫生工作的两条主线：既包括防治各类精神疾病，也包括减少和预防各类不良心理及行为问题的发生，并据此制定了具体的干预措施。
第四个重要阶段是2006年卫生部精神卫生处成立，同年召开全国精神卫生工作部际联席会议，明确了各部门的相应职责。2008年制定的《全国精神卫生工作体系发展指导纲要(2008-2015年)》在以下几个方面提出了工作指标与目标：学校开展心理健康教育、居民能够方便获得心理健康指导、重性精神疾病患者获得有效管理治疗、精神疾病患者接受康复服务。
3讨论
本研究结果显示，精神疾病住院治疗对于多数中国居民来说都是沉重的经济负担。卫生部第三次全国卫生服务调查表明，各种疾病应住院而未住院率高达41.61％。为了对精神障碍患者及其家庭提供更好的医疗保障，建议：一是把以社区为基础的精神病人的日间照料、康复服务、、职业训练及社会支持等服务项目纳入医疗保险和新农合报销范围，全部由政府买单，引导患者利用社区精神卫生服务，促进社区精神卫生服务机构的发展；二是精神卫生工作经费纳入各级政府全额预算，保证基础设施投入、基本运行经费和人员经费；三是鼓励商业健康险公司开发针对不同精神障碍患者的产品，满足多层次精神卫生服务需求。
根据医改方案，中国已初步建立了基本药物制度，以保证群众获得安全、有效、方便、价廉的基本药物，满足基本用药需求。目前，中央政府确定了307种基层基本药物目录，首先在政府举办的社区卫生机构和乡镇卫生院使用基本药物，各省也根据需求增补了100～300种基本药物，一般达到了400～600种基本药物，基本药物制度正在全国推广。但是，基本药物目录中精神科药物种类较少，不利于患者在基层医疗机构治疗和康复。建议：一是对于能够开展社区精神康复的基本医疗机构，增补精神科专科用药；二是减少对基层医疗机构使用精神专科用药的限制，使基本药物政策可以更好地涵盖精神卫生服务；三是基本药物零加成销售势必对基层医疗卫生服务带来冲击，因此，必须落实基层医疗卫生机构的财政补助政策，防止由该政策导致更加不利于基层精神卫生服务发展的后果。
本研究显示，在精神卫生服务资源方面，中国尚存在部分精神卫生服务的空白地区。建议：一是按照填平补齐的原则，率先消灭精神卫生服务的“地市级空白区”；二是利用基层医疗卫生服务体系建设的契机，尽快将精神科纳入建设规划，重新设计，追加投资，提高每个县的精神卫生服务能力；三是加快精神卫生专业人才的培养。在住院医师规范化培训制度和全科医生规范化培训制度中，增加精神科医生的培训名额，制定减免学费等优惠政策，鼓励医学生选择和从事精神科专业。
深化医改近期重点实施方案的其中一项重要内容是逐步实现基本公共卫生服务均等化，精神疾病的社区管理是重点之一。要实现精神卫生服务均等化，建议：一是借鉴“重性精神疾病管理治疗项目”先进经验，加强以免费筛查、治疗随访和康复指导为主的重性精神病社区治疗管理工作；二是要及时总结先进地区精神疾病社区管理的经验，制定社区开展社区精神病管理的程序、技术和模式，明确精神病管理的绩效考核办法和经费保障措施，保证效果。
4.未来研究方向
本研究为二次研究，其质量主要依赖于原始研究的质量，故可能存在以下局限性：主要通过检索电子数据库筛查纳入文献及考文献的方式来收集相关文献，且只检索了中文数据库，由于电子数据库收录文献和检索策略可能存在不足而导致漏检。在将来的研究中，将进一步完善文献检索策略，以尽可能完整的收集资料，做出合理而全面的建议。
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