神经性的生物社会模型
*蒲佳佳 Todd Jackson
（西南大学认知与教育部重点实验室；西南大学心理学院，重庆 400715）
【摘要】厌食症作为一种精神和躯体疾病严重危害个体健康。已有众多研究者从生物-心理-社会整体医学模型角度对厌食症进行了研究。厌食行为受到遗传易感性、中枢神经递质活性改变、人格特质、肥胖恐惧感、应激因素、 “瘦”文化背景、家庭关系紊乱等的影响。未来应着力探讨神经内分泌与厌食症的因果关系并加强厌食症的预防、干预及治疗。
【关键词】厌食症；个体健康；生物-心理-社会模型
【分类号】B845
1、引言
神经性厌食（Anorexia nervosa，AN），又称厌食症，是由心理因素引起的一种慢性进食障碍，指个体通过节食等手段，有意造成并维持体重明显低于正常标准为特征的进食障碍。其主要症状表现在生理、心理及行为三方面。
生理异常主要表现为极度消瘦（Smith，Joiner，& Dodd，2014），常伴随营养不良、代谢、内分泌障碍（严春晓，陈学军，郑伟，杨建华，2009）和障碍（Cinosi et al.，2011；Samara，2009；傅旭明，2014）等一系列症状。
心理异常主要表现为体像障碍（body image distortion）（Tovée，Benson，Emery，Mason，& Cohen- Tovée，2003；付丹丹，王建平，陈薇，毕玉，2005）、内感受器紊乱、恶劣心境如（Abbate-Daga et al.，2011；Godart et al.，2007；李亚玲等，2012）、、恐惧等。共病障碍多见于该患者（Godard，Grondin，Baruch，& Lafleur，2011；Solé et al.，2011），且双相情感障碍患者更多地发生于年轻中，具有更高程度的倾向（McElroy et al.，2016）。
行为异常主要表现为限制或拒绝进食、偏食挑食、行为退缩、人际交往减少等特征（申景进，陈向一，2008），患者除存在不健康饮食行为之外，还常存在其他危险行为，如自杀（Preti，Rocchi，Sisti，Camboni，& Miotto，2011）、自伤（Svirko & Hawton，2007）及物质滥用（Baker，Mitchell，Neale，& Kendler，2010；Root，Pinheiro et al.，2010；Root，Pisetsky et al.，2010）等。
除生理、心理及行为异常外，厌食症患者的神经结构及功能也发生着相应的变化。有研究者对厌食症患者品尝不同口味食物后脑岛的反应进行了观察，实验设置饥饿和饱腹状态两组被试，让其均饮用巧克力牛奶，结果显示，饥饿状态下的厌食症患者脑岛激活程度低于对照组（Vocks，Herpertz，Rosenberger，Senf，& Gizewski，2011）。此外，通过 CT和 MRI，人们发现部分厌食症患者的脑沟、脑回、脑室、大脑灰质白质体积均有相应变化。体重过轻的患者表现出灰质体积（grey matter volume，GMV）减少和脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）的增加（Kerem & Katzman，2003；van den Eynde et al.，2012）。除了灰质，患者的海马、中脑及脑桥体积也显著减少（Connan et al.，2006；Neum.rker，Bzufka，Dudeck，Hein，& Neum.rker，2000）。将脑影像学技术应用到厌食症的研究上在厌食症的研究范畴内具有里程碑的意义。
美国一项对 13~18周岁女性和男性的调查发现该病的终生患病率为 0.3%（Swanson，Crow，Le Grange，Swendsen，& Merikangas，2011）。在英国调查研究中发现，13岁以下的孩子患病率为0.01%（Nicholls，Lynn，Viner，& 2011），中年及老年女性的患病率相对较低（Lapid et al.，2010）。该病多见于年轻女性，虽在过去 10年中总发病率保持稳定，但 15~19岁的女孩作为该病的高风险群体其发病率有着显著增加（Smink，van Hoeken，& Hoek，2012）。一项对女性进食障碍患者长达 11年随访研究报告指出：厌食症的女性患者死亡率为7.4%，其中 4/10死于自杀（Franko et al.，2004；Keel et al.，2003），该病死亡率在所有精神疾病中死亡率最高（Arcelus，Mitchell，Wales，& Nielsen，2011）。
最新修订《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》（DSM-5）（2015）对厌食症的诊断标准做了部分修改，提出厌食症诊断的主要标准：限制能量摄入，目的是将体重保持在与其年龄、性别、发育水平及躯体健康状况相对而言非常低的体重值；即使已有体重过低，仍极度害怕体重增加或变胖，表现出明显的阻碍体重增加的持续性行为 ；患者对自己体重或者体形的感受紊乱，评价不当，否认目前严重的体重过低。
另一方面，世界各地的研究人员在探讨厌食症的影响因素上花了诸多精力，随着现代医学模式的转变，生物—心理—社会整体医学模式指导下的病因学研究愈来愈受到重视。
2、厌食症的生物-心理-社会模型
20世纪 50年代以来，生物-心理-社会整体医学模式成为诠释健康和疾病的主流，人们在解释疾病时不仅要看到其生物学因素，还要重视引发疾病的心理和社会因素。厌食症作为一种进食障碍，其成因极其复杂，受到生物、心理及社会文化因素的共同影响。遗传基因导致的厌食症易感个体在社会文化因素（“瘦”文化、家庭关系 ）与心理因素（人格特质、肥胖恐惧感及应激因素 ）共同作用下更容易引发患病（图 1）。
2.1生物学因素
2.1.1遗传学研究
家系研究、双生子研究及寄养子研究均已表明遗传因素在厌食症的发病中起着相当重要的作用。
早期研究就已表明厌食症在家庭结构中具有交叉传播及聚集性特点（Strober，Lampert，Morrell，Burroughs，& Jacobs，1990）。Steinhausen，Jakobsen，Helenius，Munk-J.rgensen和 Strober（2015）的一项大数据研究也为厌食症患者的家庭聚集性提供了有利证据。此外，遗传因素与其他各环境因素一样（Jacobi et al.，2011）会增加厌食症患病风险（Trace，Baker，Pe.as-Lledó，& Bulik，2013）。研究者对瑞典 1993~1998年出生的双胞胎的父母进行关于多动症、及饮食问题的访谈，通过相关和结构方程模型评估遗传和环境因素的影响，结果发现饮食问题的患病率为 0.6%，显著高于多动症和自闭症，在饮食问题中，遗传因素占总变异的 44%（R.stam et al.，2013）。一项早期寄养子研究显示儿童身体指数与亲生父母有显著相关，与养父母并没有密切关系（Stunkard et al.，1986）。由此说明遗传在本病的发生中起一定作用。
在此基础上，Chen等人（2015）采用对照组设计探讨血清素转运体连接的启动子区域（5-HTTLPR）多态性与中国汉族厌食症群体易感性及严重性间的可能联系。实验对 198例厌食症患者和 225例健康对照组进行基因分型和关联分析，发现 5-HTTLPR基因多态性与中国汉族人群厌食行为之间存在关联，且 S等位基因的出现频率显著高于对照组，5-HTTLPR基因多态性与中国汉族人易患厌食症有显著相关。
2.1.2生物化学研究
关于厌食症的生物化学研究主要集中在中枢神经递质对厌食行为的影响，研究较多的包括 5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素及神经肽 Y等（Scherma，Satta，Fratta，& Fadda，2015）。
一项肥胖老鼠实验发现增加突触间隙中 5-HT的活性或直接激活 5-HT受体可减少摄食量（Bano，Akhter，& Haleem，2012）。研究者在对焦虑、强迫与抑郁患者的治疗中发现，5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和 5-HT特异性药物是治疗厌食症的有效方式（Vaswani，Linda，& Ramesh，2003）。然而，SSRIs通过抑制突触前膜 5-HT再摄取，从而增加突触间隙中 5-HT的浓度。故上述 SSRIs类药物的作用表明，患者中 5-HT浓度可能很低。近年来有研究显示，5-HT与惩罚和行为抑制机制有关，即当体内 5-HT浓度很低时，个体激励动机降低（Sanders，Hussain，Hen，& Zhuang，2007；Cools，Roberts，& Robbins，2008；Hebart & Gl.scher，2015），摄食减少。这与 Bano，Akhter和 Haleem的结论不一致。 Bano等人的研究建立在动物实验的基础上，认为上调 5-HT可以减少摄食 ；Vaswani等人的研究建立在对患者治疗的结果基础上，临床上对患者进食的改善不仅仅依赖于 5-HT系统，还可能源于两个原因：（1）症状的改善导致消化道症状的改善；（2）情绪症状的改善导致进食行为的改变。而情绪症状的改善是可通过突触间隙 5-HT浓度的增加实现。
多巴胺在中枢神经系统调节食物摄入量方面起着重要作用（Mirmohammadsadeghi，Elyasi，& Haghparast，2015）。多巴胺受体拮抗剂可减少基于活动的厌食症（activity-based anorexia，ABA）患者的体重损失，并大大提高患者的存活率（Klenotich，Ho，Mcmurray，Server，& Dulawa，2015）。Anderberg，Anefors，Bergquist，Nissbrandt和 Skibicka（2014）通过评估老鼠杏仁核内多巴胺受体的激活对摄食量及蔗糖操作行为的影响，结果发现，多巴胺信号通过摄食行为及脑肠肽 GLP-1得到激活，杏仁核多巴胺 D2受体的激活对于改变摄食行为具有必要性。这向我们展示了一种调节食物摄入量及奖励的新的神经生物学机制。
2.2心理因素
2.2.1人格特质
有研究报道人格特征和厌食症有着显著相关（Youssef et al.，2004），态和抑郁更为突出（李亚玲等，2012），例如，限食型厌食症与癔症、精神病态等人格特征密切相关，而暴食/清除型厌食症与精神衰弱、恐惧等人格特征密切相关。患者往往具有儿童气质和个性特征，如焦虑，强迫观念及完美主义（Kaye，Wierenga，Bailer，Simmons，Wagner et al.，2013；Kaye，Wierenga，Bailer，Simmons，& Bischoff-Grethe，2013）。Schulze，Calame，Keller和 Mehler（2009）对入院治疗的 23例儿童和厌食症患者进行临床评估，发现类似结果，饮食障碍与特质焦虑存在显著相关。有学者认为强迫型人格障碍（obsessive-compulsive personality disorder）作为最常见的人格障碍之一（Starcevic & Brakoulias，2014）与厌食症具有显著关联（Bulik，Sullivan，Fear，& Joyce，1997）。另有学者采用对照组设计探讨厌食症患者童年强迫特质（childhood obsessive-compulsive）的发生率，结果患者较健康组报告了更多的童年强迫特质和精神病态等人格特征，如体像障碍（Degortes，Zanetti，Tenconi，Santonastaso，& Favaro，2014）。
2.2.2肥胖恐惧
厌食症患者可在节食中找到自我感及身份感。患者对成熟有极度的恐惧，包括体重增加、和性，厌食能够预防这些恐惧事件的发生，减少恐惧感、低自我效能感，从而获得。在 DSM-Ⅳ中，“肥胖恐惧 ”一直被认为是厌食症的 “核心”病理心理。然而，不断增长的跨国文献表明，并非所有厌食症患者均表现出脂肪恐惧症的核心诊断症状。在香港，一项对 70例华人厌食症患者的分析显示，有 41例（59%）患者在疾病的整个过程中未出现任何肥胖恐惧，另外，日本一项 1011例厌食症患者大样本研究中有 269例（26.6%）患者无肥胖恐惧（Lee，1995）。近年来，一项对香港 113名脂肪恐惧厌食症患者和 28名非脂肪恐惧厌食症患者的研究结果也表现出与核心恐惧症状不一致（Lee，Ng，Kwok，Thomas，& Becker，2012）。为什么会出现这样的现象？文化作为一种差异变量可能是出现这种不一致的原因。要求的 “一致性 ”并不保证每一病人的体验相同。在表现上同为厌食的部分个体在应激因素的影响下，会寻求缓解压力疏导焦虑的方式，通过食物来获得安慰，来表达众多难以释怀的情感。
2.2.3应激因素
不良生活事件作为精神障碍的危险因素（Beards et al.，2013）与厌食症存在密切联系。研究者认为不良生活事件可预测青春期或成年早期个体体重的波动、节食及饮食失调现象（Akkermann et al.，2012）。也有研究得出类似结论，心理社会应激是体重增加的一个危险因素（Wardle，Chida，Gibson，Whitaker，& Steptoe，2011）。个体在经受剧烈惊吓后、对新环境适应不良、工作学习过度紧张或压力知觉过高均可成为此病诱因。在一项压力对食物摄入和丘脑外侧区（LHA）神经活动的影响研究中，研究者发现压力情境下个体摄食量减少（Shimizu，Oomura，& Kai，1989）。然而，近年来有研究显示，急性或慢性生活压力与食物摄入量的增加有显著相关，尤其是高脂肪和高糖分的食物（Torres & Nowson，2007）。也有国外研究发现，在压力情境下，人们即使没有感觉到饥饿仍然会大量进食（Rutters，Nieuwenhuizen，Lemmens，Born，& Westerterp-Plantenga，2009）。前后研究的结果虽不一致，但可以肯定的是应激因素与摄食行为存在着某种联系，这种联系可能是间接的，它通过某些中介变量（如自卑感、应对方式 ）影响摄食行为。
2.3社会文化因素
2.3.1“瘦”文化
经过媒体的大肆宣扬及时尚界的标榜，当下社会文化观念崇尚以瘦为美，女性更是深深认同这样的文化观念，将“苗条”标榜为自己的理想体形，追求苗条的身姿，随处可见的减肥广告、媒体宣传更加给女性施加了 “瘦文化”的压力。美国学者苏珊 .鲍尔多（Bordo，2009）在她的《不能承受之重——女性主义、西方文化与身体》（Unbearable Weight；Femimism，Western Culture，and the Body）一书中提到女性的节食现象，那种非意识形态的饥饿，体现主流文化媒体与消费主义共谋的本质，成为女性自我约束教育中重要的一个环节。大众媒体作为新兴媒介，可传播健康、积极的信息内容，可促使人们思想的进步，而消极、不健康、虚假的信息则对社会风气产生负面影响（刘念维，2015）。Dakanalis和 Riva（2013）认为大众媒体促使个体将美的文化标准及如何提升吸引力的方式内化，进一步影响着饮食失调现象的发展（Smolak，1996）。在苗条文化的带领下，为了追赶 “瘦”潮流，女性即使深知减肥会给自身身体机能造成不利影响，仍孤注一掷，采用各种方式，如盲目采用减肥产品、过度节食等方法，保持“瘦”身姿。这种病态的瘦文化使得原本属于标准体形的女性产生歪曲的自我认知，造成严重的饮食失调现象。
2.3.2家庭关系
家庭是一个有众多维度的复杂动态组织，是一个可以从各种方式加以研究的复杂现象（Liu，Zhang，& Yeh，2011）。许多研究发现，厌食症具有家族倾向，患者家族成员中有较多人表现出类似行为。这一方面表明与遗传相关，另一方面表明可能与家庭关系如父母冲突、亲子冲突、父母离异，家庭进食观念如母亲对进食的态度和行为影响其子女（陈清刚，2006）。家庭关系影响儿童期自我认同的发展，进而出现厌食这一退缩性行为。家庭关系表现出极端亲密和极端疏远两极性，Minuchin 提出的“纠缠”（enmeshed）概念是进食障碍家庭研究中最稳定的发现之一（Tomiyama & Mann，2008），“纠缠”指一种极端形式的亲密和高强度的家庭互动，家人之间没有清晰明确的界限。父母的过度保护会减慢孩子个体化（individualization）的过程，并阻碍其整体心理社会功能的发展，“纠缠”作为进食障碍家庭关系的主要特点在厌食症患者中更为明显。家庭关系紊乱破坏家庭组织结构功能，使子女处于不良的生活环境中，不利于子女身心发展，易形成易感性心理素质，对于生活中的应激性事件，他们更倾向于选择厌食这一行为作为自己防卫伤害的方式。家庭系统理论也认为，厌食被看做孩子为维护家庭稳定而做出的一种“防卫”机制。
3、问题与展望
厌食症这一概念最先于 19世纪在法国提出（Pineles & Minken，2005），随后愈来愈受到重视。研究者结合心理、生理、社会文化因素多维度地揭示了厌食症的病因、预防及治疗，并取得了丰硕的成果。虽然研究者不懈地努力，不断的在验证与充实已有的结论成果，但仍然存在一些不足之处。
一方面，对其神经内分泌研究的探讨。厌食症与许多内分泌轴的适应性变化相关，这些变化包括性腺功能、获得性生长激素水平、高皮质醇血症、改变脂肪细胞因子和调节食欲的荷尔蒙的分泌（Misra & Klibanski，2016）。神经内分泌学研究主要集中在下丘脑功能异常。下丘脑 .垂体.肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA）的研究最多，其持续激活与厌食症及异常体重的调节有关。厌食症患者往往伴随着 HPA轴活性的改变（Taksande，Chopde，Umekar，& Kotagale，2015），并报告出各种内分泌失调，如皮质醇（cortisol）持续增多症（Hari Kumar & Baruah，2012）。虽然闭经不再作为厌食症的诊断标准，但月经紊乱仍然是该病的常见症状。下丘脑 .垂体.性腺轴（hypothalamic- pituitary-gonadal axis，HPG）功能紊乱也是厌食症的一大症状。在此意义上，神经内分泌紊乱可作为厌食症引发的结果。然而，促肾上腺皮质激素释放因子（corticotropin-releasing factor，CRF）是机体调节应激反应的关键因子，且与多种精神疾病有关。CRF分泌亢进将导致某些精神障碍，如、焦虑症和厌食症 ；CRF分泌不足则会导致神经退行性疾病。在此意义上，神经内分泌紊乱可作为厌食症的病因。在未来研究中应更加明确二者的因果关系，为更好的预防、干预及治疗该病提供明确的理论基础。
另一方面，对该病的预防、干预及治疗。除了探讨厌食症及相关心理健康问题外，还要关注厌食症的预防、干预及治疗等方面。厌食症患者内在的心理紊乱外化到进食行为问题上，其病因和发病机制涉及生物、心理及社会文化等多因素，因此针对不同的患者应采取不同的，从个体及更大的系统角度上进行干预。生物性治疗方式包括支持治疗、营养治疗及药物治疗等。目前对厌食症的治疗多采用 SSRI（5-HT再摄取抑制剂）及非典型抗精神病类药物（Flament，Bissad，& Spettigue，2012；McElroy，Guerdjikova，Mori，& Keck，2015），但其疗效并不十分肯定。病情严重时，药物基本无效，5%~15%的患者死于营养耗竭，部分患者可因重度抑郁自杀（张小小，孙伯民，李殿友，占世坤，曹春燕，2014）。
厌食症的心理治疗包括认知行为治疗（cognitive-behavioral therapy，CBT）、精神动力性心理治疗、。近年很多研究证实 CBT对严重厌食症患者具有明显疗效（Touyz et al.，2013）。“增强型 ”认知行为治疗（enhanced cognitive behaviour therapy，CBT-E）作为一种以家庭为基础的治疗方式在厌食症患者的治疗中十分有效（Dalle Grave，Calugi，Doll，& Fairburn，2013；Fairburn et al.，2013；Zipfel et al.，2014）。相当多厌食症患者的家庭气氛充满敌对、冲突，缺乏良好的教育环境，导致患者产生孤独感甚至长期抑郁。家庭治疗是一种把关注的焦点置于人际关系上的心理治疗范式，需要对家庭中不利于患者身心康复的因素进行干预，通过引入新的观点或做法，来改变与病态行为相互关联的认知态度。一项以家庭为基础对青少年厌食症进行治疗的试验得到了很好的疗效（Isserlin & Couturier，2012），且试验结果也发现家庭治疗比个人焦点式治疗更有效（Le Grange et al.，2012）。在对厌食症患者进行心理治疗时应根据患者的具体病因采取不同的治疗方式。
除药物和心理治疗外，对社会环境的正向引导同样十分重要。大众传媒要倡导个体形象的多样性，以防“以瘦为美 ”的局限性思维。青少年是厌食症的主要发病群体，基于此，对青少年进行学校家庭健康教育、社会文化及媒体引导尤为重要，学校、家庭应该采取相应措施进行干预。此外，对正确的健康 “美”的教育也必不可少。传媒和时尚界要宣传健康 “美”，使当下女性认识到过分消瘦是一种自虐行为。对厌食症的干预有多种多样的形式，在以后的研究中，要尽可能多地完善和开发新的干预方式。
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