实际治疗方法中的匿名、中立和保密原则——对43例个案（1907-1939）的回顾性研究
张泉水 译 曾奇峰 审
作者：David J.Lynn,M.D. 和 George E.Vaillant,M.D
APALYNN, D., J., VAILLANT, & G., E. (1998). Anonymity, neutrality, and confidentiality in the actual methods of sigmund : a review of 43 cases, 1907-1939. Am J Psychiatry, 155(2), 163-171.
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【目标】这个对历史进行的研究的目的是为了考查弗洛伊德50岁以后（1907—1939）在实践中使用的方法，并且评价这些方法和弗洛伊德发表的关于匿名、中立、和保密的建议之间的关系。
【方法】作者使用了发表的和未发表的素材，包括被分析者的报告、自传、信件及对被分析者的采访；弗洛依德的信件、出版物和后来治疗的门诊记录。
【结果】关于弗洛伊德实际方法的信息来源于43个个案，包括10例临床分析，19例示教式分析，14例二者的结合，这43个案例可能包含了弗洛伊德这些年精神分析的主要部分。但发现了以下程度的与他建议的偏离：匿名，43例（100%）；中立，37例（86%）；保密，25例（53%）。另外，弗洛伊德和其中31个被分析者（72%）保持着具有重要意义的分析之外的联系。
【结论】这些结果显示了弗洛伊德建议的方法和他的实际方法存在实质上的不同。弗洛伊德规定的方法，也就是他的建议所定义的方法，并没有被其实践检验或在其实践中使用。弗洛伊德的实际方法从来没有在其出版物中明确地描叙，并且不能被重复。
在过去的几十年里，对学者有用的关于弗洛伊德怎样实施精神分析治疗的信息的数量肯定地增加了，但这些数据的落实和搜集并不是简单的事。由于弗洛伊德不允许别人观察他的治疗，因此，关于他的实际治疗的可靠的信息只来源于弗洛伊德和他的咨客。弗洛伊德发表的作品包括了他的在著名的案例Rat Man中的笔记（1，pp.259-318），可是其他权威版本的作品几乎没有描述弗洛伊德怎样治疗或他怎样处理和咨客关系的资料。在80年代，美国国会图书馆的大量的弗洛伊德的信件就成了回顾性研究的有价值的资料，但是，他的潦草的手稿比较模糊，而且一些重要段落的缺损也造成理解的困难。在过去4年中，这些困难因为弗洛伊德与Ernest Jones（2）通信的全部信件及与Sandor Ferenczi（3，4）通信的很多信件的公开而得到部分解决。
从很多分散的不同的地方发现了有关被分析者的资料。其中有出版的报告，包括出现在20世纪80年代末期来自20多位被分析者的论文集、自传、短的报告。也有未出版的报告：对被分析者采访的报导和抄本、逐渐发现的被分析者所写的信。可是，没有这些资料的有用的索引或书目。
过去对弗洛伊德治疗方法回顾性研究的尝试由于使用的资料的有限而受到限 制。一个弗洛伊德的传记作者，Gay(5)，注解了几个案例，在其中弗洛伊德的实际治疗方法不同于他建议的方法：在案例Max Eitingon和Sandor Ferenczi中先前就存在的友谊；在案例Rat man、Wolf man和Jeanne Lample-de Groot 中的表现和热情；对其女儿Anna的完整分析。Gay认为“弗洛伊德完全准备着漠视他自己的规则”（5，p.292），这非常著名， “弗洛伊德放弃他的技术并且远超越了他解释给自己的原则，这就是规则。这将出现精神分析的差异”（5，p.292）。Jones报道弗洛伊德缺乏自信，但他并没有指明这是否是由被分析者提出的（6，p.409）。Roazen的工作基于他对25个接受弗洛伊德分析者的采访；它包含了许多案例的大量资料，但是没有做系统的整理。
Ruitenbeek（9）推断弗洛伊德曾用极端的方法和他的分析对象交往，但他并没有清楚地证明他这样做的原因。Glenn（12）在分析来源于权威版本和有限的增刊（10，11）中的案例后提出，“弗洛伊德在行动上不时违背他的原则，甚至是在支持这些原则之后。”
出版的试图从系列弗洛伊德的案例中搜集历史资料并从技术角度完成分析的报道为数不多。Lipton(13-16)发表了一系列文章，在其中他考虑了弗洛伊德实际方法的技术含意。在他1997年的一篇论文中，大量涉及到Rat Manan案例，Lipton也涉及到另外7名被分析者（Joseph Wortis, Hilda Doolittle,Smiley Blanton,Joan Riviere,Roy Grinker,Raymonde Saussure,Alix Strachey）的案例，引用了他们的描述，但仅仅是“证明弗洛伊德和他的病人建立了诚恳的关系。”Lipton(15)得到这样一个结论，弗洛伊德“经常想当然地和病人建立和保持一定的个人关系，但从技术角度又排斥它。”Momigliano(17)使用出版的取材于在1920年至1938年经历过弗洛伊德的短暂的示教式分析的14个人的报导。她注意到弗洛伊德在他的日常工作中并没有按自己的劝告行事，于是提出了这样一个疑问，“弗洛伊德是个相信弗洛伊德学派的人吗？”但很清楚，她拒绝回答此问题。Mahony(18)简洁地描述了两个案例(Elma Palos和Horance Frink)，提出了这样的问题，即他们是否可用于精神分析教学。Gabbard(19)在一次关于早期精神分析的危害性的讨论中引用了8个弗洛伊德的个案(Elma Plaos, Sandor Freenczi, Horace Frink, Marie Bonaparte, Alix Strachey, 和Anna Freud)；总结说：“弗洛伊德和他早期信徒沉湎于大量的反复试验，而这被当作由他们发展起来的精神分析技术”(P.1115)。Lohser和Newton(20)回顾了5个案例(Abram Kardiner, Hilda Doolittle, Joseph Wortis, John Dorsey, 和Smiley Blanton)，试图去推想弗洛伊德究竟是如何实际操作的。他们得出这样的结论：弗洛伊德的治疗方法被不恰当地学习和受到广泛的误解，弗洛伊德在完成被作者们认为是弗洛伊德的首要任务——让变成意识的工作中，其出发点已从中立、不透明性转变为好的效果。
1991年，Ellman(21)在回顾关于弗洛伊德治疗技术的文章时注意到许多来源于接受弗洛伊德精神分析的人的报导被发表了。并没有列出这些报导的清单，也没有回顾这些报导，Ellman直率地声明“弗洛伊德是个非常易变的分析师，他时常忽视（或违背）他自己的倡议。当我们考虑弗洛伊德与病人打交道的行为举止时，很难将他的行为和他的文章统一起来。”
在过去5年出版的4篇文章的作者各自使用已有的原始资料去探究在一个个别精神分析案例中弗洛伊德的行为。其中一人描述了弗洛伊德的两个分析案例,一个年轻的人(22)，和Albert Hirst(23)，注意到在每个案例中均违背了匿名和中立。Warner在细查Horace Frink案例时获取了信件和其它档案资料。最后，Kris(25)使用已出版的Freud-Jones的信件作为描述和讨论弗洛伊德对Joan Riviere分析的历史材料。没有回顾其他案例，Kris注意到弗洛伊德在实际中的行为和已发表的他的建议有很大的差别。Kris认为弗洛伊德承认这个不一致就类似于“同时分别遵循他对病人需要什么的感觉和促进、保持精神分析的科学水准两个准则的结果”(25,P.662)。
弗洛伊德的分析技术建议和理论贡献在美国的领域有重大的影响。在两种美国著名精神病学教科书的中也都强调了弗洛伊德精神分析理论的重要性(26-29)。就象在1993年，弗洛伊德1915年的关于技巧的文章“的报告”在美国关于精神病学的《心理治疗实践和研究杂志》上被再次全文出版，用Glen Gabbard的陈述就是它“在这个学科作为艺术性的论述仍占统治地位”(30)。
在一定程度上精神病学家使用或依靠弗洛伊德的贡献，他们将从理解这些贡献和弗洛伊德的实际治疗行为、经验之间的关系而受益。达到什么程度才符合他的来源于实际临床的技术建议呢？因为弗洛伊德对其他人的并没有从事广泛的直接的观察，仅从自己的心理分析实践就能得出关于技术性建议的观察、行为试验、评价。因此，对弗洛伊德在其心理分析中所应用的实际方法进行一个系统的历史的回顾对美国的精神医学来说是目前需高度重视的事情。
从出版的和未出版的资源，我们搜集到关于弗洛伊德50岁以后精神分析实践的广泛信息。我们得到1907年至1939年间的43个分析案例。虽然在这些案例中，一些案例比另外案例提供了的信息多，但在每个案例中，都体现出弗洛伊德和他的被分析者相处的自然的感觉。这些资料最大程度地提供了许多细节——弗洛伊德对被分析者不同的腔调，对他们的回答，影响他们的他的行为和决定。这些历史性资料的质量也有保障——很详细，当然也有一些缺损。
什么才能作为弗洛伊德50岁以后临床和实践行为的概括呢？在这篇文章里，我们回顾了弗洛伊德出版的建议，比较适合的概括就是：匿名、中立和保密。其次，我们系统的描述了弗洛伊德在43个案例中的实际实践，并提供了5个例子的说明。最后，我们讨论了我们发现的意义。
[弗洛伊德的建议]
弗洛伊德发表的全面的建议注重心理分析师在处理和被分析者的关系时怎样把握自己的行为。他提出了三个基本的论点：匿名、中立和保密。Pulver回顾了这三个论点。
首先，关于匿名，弗洛伊德建议分析者不应展示自己的反应或讨论自己的经验(32,pp.117-118;33,p.125;34,p.225,227;35,p.175)。弗洛伊德的观点就是，事先认识病人，或者与病人或者病人家属有任何关系都是非常不利的条件。
第二，关于中立，弗洛伊德建议分析者不要给病人在生活中的选择予以直接指导，也不要假想成老师或导师的角色(32,pp.118-120;37,p.443;38,p.164;39,p232;35,p.175)。最后，弗洛伊德建议分析师为病人保密(33,pp.136-137;36,p.460;35,p.173)。
这些建议和有经验的临床医师接近。他们以弗洛伊德的技术贡献为基础。没有一人曾经削减或更改弗洛伊德所写的。
正如弗洛伊德在1928年承认的那样（6,p.241），“我很早写的‘技术性的建议’本质上是否定性的形式。我认为最重要的事情是强调不能做什么，以及指出与分析的目标相反的诱 惑。”他的涉及匿名、中立、和保密三个论点的建议既是否定性的又相当简单。在历史上，背离这些简单的和否定性的建议的做法很容易找到。系统地、历史地研究背离（或支持）更为复杂的、肯定性的建议的情形将会非常复杂。
[原始资料和典型案例]
这里有在1907年—1939年期间的43个案例，从中我们可以发现弗洛伊德实际精神分析工作中的一些信息。这些案例的出版的和未出版的资料包括：23个案例中被分析者的报导或自传，16个案例中被分析者所写的信，19个案例中被分析者的采访记录，25个案例中弗洛伊德所写的信，10个案例中弗洛伊德发表的文章，2个案例的后来治疗的临床记录。在19个案例中，直接的资料提供了另外的信息。（这篇文章的完整的书目草样，包括353个参考书目，来源于NAPS，c/o Microfiche Publications,P.O.Box3513,Grand Central Station,New York,NY10163-3513）,多数案例中的信息来自不同的资料。在这一系列的案例中，我们考虑的只是信息可靠的案例，这些信息或直接来源于弗洛伊德，或直接来源于被分析者。
案例的治疗时间显示在图一。这个图简要地说明了我们作为例子的弗洛伊德治疗案例的持续时间范围。尤其是根据所知道的弗洛伊德待治疗案例之数量（2-4；6；7；40；41，pp.272,275,278；42）来看，这个案例的搜集是比较全面的。它可能包含了弗洛伊德这些年的主要分析时间，但并不必然是其分析案例中的多数。
这些分析的基本特征如下。被分析者共有43人，其中男性27人，女性16人。临床分析10人，教学分析19人，二者兼有14人。分析中24例用德语，14例用英语（或可能用英语），另5例既用德语，也用英语。平均持续时间是26个月，男性18月，女性38月。被分析者开始接受分析时的年龄范围是22至49岁，平均33岁。
这里有个小问题，就是弗洛伊德把每个案例都作为一个有效的精神分析的尝试。只要提到它们，他就使用“精神分析”这个术语。他曾使用这里面的8个案例作为他发表文章的例子。他主张所有的新手实行精神分析，而且在这几年的临床实践中（除了按维也纳医学惯例，他出现在1小时的下午会诊），他只使用精神分析治疗方法（43,p.260）。
然而，在所有43个案例中，弗洛伊德违背了严格的匿名原则，并且表达了他自己的感觉、态度和经验。弗洛伊德的表达包括他对被分析者的感觉，他对自己生活和家庭问题的担心，以及他的态度，体验和偏见。同样地，在31个案例中（72%），他与被分析者保持超出分析之外的关系和/或他选择了已与他或他的家庭有重要联系的被分析者，均促使他违背了匿名。这些不同的表现和关系违背了匿名，在弗洛伊德发表的文章中也没有被明确地显示出来，以让被分析者对真正的弗洛伊德有一个充分的了解。
弗洛伊德对被分析者的指示也含蓄地传达了他的感觉。象在后面将举例说明的那样，弗洛伊德在37个案例（86%）中违背了他自己反复给予分析家的建议。弗洛伊德的建议跨越这整个时期，并且差不多是那个时期他工作的一个特点。
弗洛伊德在与他人的通讯中也涉及到其中的23个案例。被分析者知道这些弗洛伊德与他人的通讯，这些人是被分析者认识的，而且还包括弗洛依德对被分析者身份的描述。这23个案例不包括弗洛伊德已出版的未被确认的被分析者，例如：Rat Man, Wolf Man, A.B.(22), 也不包括弗洛伊德和从业者或咨询者间的通讯。我们把违背所期望的保密事实制成表格，仅仅是为了说明我们证据的来源。这是在我们这次研究中发现的最明确的证据；在弗洛伊德自己的手稿中，可以发现许多违背保密原则的情况。这23个案例及各自收件人的信息清单列在表1。这些通讯是1907年—1939年间的事。另一个有趣的发现就是：在我们搜集的系列案例中，超过20(47%)的被分析者从弗洛伊德那里得到其他被分析者的情况。
表1：弗洛伊德对其被分析者信息的散*布(编号选自43个案例的顺序)
案例编号 开始分析 接受信息人 接受信息人与被分析者的关系
和被分析者姓名 时间
1)Max Eitingon 1907 Karl Jung 同事，竞争对手
6)Elma Palos 1912 Sandor Ferenzi 分析家、未婚夫、母亲的情人、未来的继父
7)Loe Kann 1912 Ernest Jones 习惯法丈夫、前夫
8)Sandor Ferenczi 1914 Smiley Blanton 同事
9)Anton von Freund 1918 Ernest Jones 同事 Karl Abraham 同事
11)Anna Freud 1918 Abram Kardiner 同事 Joan Riviere 同事
15)James Srtachey 1920 Ernest Jones 老板
17)Horace Frink 1921 Ernest Jones 同事、竞争对手Clarence Oberndorf 同事、竞争对手Abram Kardiner 同事、朋友
18)Roger Money-Kyrle 1921 Ernest Jones 同事、老板
19)Clarence Oberndorf 1921 Abram Kardiner 同事
20)Albert Polon 1921 Edith Jackson 同事
21)Abram Kardiner 1921 Horace Frink 同事、导师
23)Joan Riviere 1922 Ernest Jones 以前的分析师、老板、对手
25)Ruth Mack Brunswick 1922 Jeanne Lampled Groot 同事 Ernst Freud 朋友 Anna Freud 朋友
26)Mark Brunswick 1924 Ruth Mack Brunswick 未婚妻、妻子
27)Otto Rank 1924 Karl Abraham 同事、对手 Max Eitingon 同事、对手 Ernest Jones 同事、对手
Joan Riviere 同事 Marie Bonaparte 同事 Sandor Ferenczi 同事、朋友 Joseph Wortis 同事
Arnold Zweig 熟人
30)Marie Bonaparte 1925 Roger Money-Kyrle 同事 Arnold Zweig 熟人
32)David Brunswick 1927 Mark Brunswick 兄弟 Ruth Mack Brunswick 兄弟的妻子
33)Dorothy Burlingham 1927 Eidth Jackson 合作者 Max Eitingon 同事
35)Eva Rosenfeld 1929 Anna Freud 合作者、朋友
36) Eidth Jackson 1930 Martin Freud 亲密朋友
37)Irmarita Putnam 1931 Ives Hendrick 同事
40)Joseph Wortis 1934 Hilda Doolittle 一同被分析者
[五个说明性的案例]
