南希·麦克威廉姆斯《组织织与动力性治疗》工作坊
（宋文哲整理。未经南希本人审阅）
按：这是今年3月23--27日南希在杭州工作坊的现场记录。杭州的同道王韶宇和郭文滔做了一件大好事----邀请到了南希.麦克威廉姆斯来中国讲学，让我们领略到一个优秀家的风采。
为能原汁原味地展现南希的专业修养，我尽可能一字不落地将五天的演讲记录下来，以飨同道。同时希望我国的业健康有序发展。需要抱歉的是，记录中有个别字句没有记全，我将在正文中以***标注。
个性：十种精神分析视角的治疗性含义
一、个性
在临床研究中发现，治疗师和的会远远比治疗技术更有用。这个星期我会谈每个个体的不同和人格特点及含义，与不同人格工作时需掌握怎样的节奏和风格。我们从10个不同的精神分析视角看个体之不同，以及从特别轻临床状态到特别重的状态，和指导意义。
1、气质：
研究发现，1个以上的家庭，不同孩子出生时就有不同的脾气，这是天生的。这就是气质，这是稳定的，终生不改。过去通俗理解为人格，性格。
气质来自两方面：一是基因，二是胎儿期间母亲与外界互动中的变化，母亲会分泌不同的内分泌，会对胎儿气质带来影响。
我们可以理解，为什么气质对临床工作很重要。回到分析态度上，治疗的一个任务是帮助他接纳他自己，如害羞，我们不是让他外向，是帮助他接受气质上的害羞，不会因为害羞而多难受。
治疗的态度是帮助父母怎么接纳他的孩子，而不是帮助治疗孩子什么。好父母，与孩子共舞，接纳孩子。
治疗中，重要的层面是，如何扮演一个角色，非常地与他的气质和谐，让他感觉到是被接纳的，这是摸不着看不见的东西，是在互动中你给他的感觉。这是非常重要的。
2、依附风格
鲍比与弗洛依德有不一样的地方。鲍比让人观察小孩与最重要照顾者间的依附模式，发现这模式是不一样的。共三种：1、安全型，2、型、3、回避型。后面我再说这三种型的各自意义。（后面还有一种混乱型）
在一个陌生情境下，请2—10岁的孩子及母亲到一个陌生情境，让他们在这情境中玩，再让母亲与孩子分开，观察母子是怎么玩的，再看孩子一个人在情境中是怎么玩的，再看与母亲重聚后的反应。
研究结果是：
1）安全型的孩子，当母亲离开房间后孩子有一点点焦虑，之后独自玩，之后又高兴地与母亲玩。统计中发现，在西方，60%孩子属安全型风格。
2）焦虑型孩子，当母亲要离开时，他会粘着，母亲离开后，他很焦虑，母亲再回来时，他对母亲有很大愤怒。
3）第三种回避型：当母亲离开时，孩子表现无所谓，一个人玩，当研究者测试数据时，血压、心跳都比较高和强，他在不停地对内心的焦虑进行管理，母亲再回来时，孩子还是表现为无所谓。
对后两种孩子家庭研究，焦虑型孩子父母本身也焦虑，或父母与孩子间有太多或太早或太长的分离。回避型孩子的父母养育孩子的方式是让孩子过早独立，或反过来对孩子的自主性有太多的干预，导致孩子无意中要把父母推开。
这三种结论不久，又有人发现第四种风格，出现在成长于战争环境，颠沛流离，或如父母有精神状况、小孩做乞丐等，他们对父母又爱又恨，称混乱型。他很想与依附对象靠近，靠近后又咬他们。
依附风格对临床有帮助，让我们嗅到他与我们的关系模式。安全型的会对我们友善。焦虑型的当我们迟到、放假时，会对我们的改变很难受。回避型表现出不需要我们，混乱型一会感觉我们是他的神，理想化，只有天上有。下一秒，把我们当成坏蛋。
3、观察到的临床模式
目的是衡量他人格强度、脆弱性是怎样的。弗洛依德研究有癔症的人是有人格特质的。不同类型的问题都与人格特质有关。
今天和接下来的时间，我们会从这个视角看人格和性格的差别。明天讲偏执型的、后天型的，表演型的、解离型的等人格特质。
4、防御组织
从第四个视角看，人与人的差异----防御。
当人遇到应激性事件，会如何处理？如吵架，认为自己不好，认为别人的错，心情不好但不表现，很压抑，或完全否认。每个人面对应激情境如何应对，这是一种防御。
防御是处理内在情绪的手段。每个人会有一套防御手段，各有不同。很有意义的工作是，在临床中我们去识别他常用的防御是什么。例如他用否认，这种人常有成瘾现象。你可以说：“我觉得你就是成瘾，但是你否认”。我们就是推动，给一点力。有的治疗师柔和，说“我觉得你有酒瘾，是不是”，他可能说“不是，不是”。
有时我们用强硬手段，有时我们用柔和的。不同的人，用不同的方法。
5、内隐的
在治疗圈中常讨论一个议题：人常常地有某种信念、价值观，如男权、女权，这价值观的产生源于他早期的生活环境，在未来的生活中无意识地影响着他。
我们很重要的工作是探索他无意识的价值观、信念。如者归罪于自己的问题。可能他小时候母亲死了或父亲住院了，他认为可能“我不好，导致我的父亲母亲怎么怎么了”。他一直带着，面对一些人和事时，无意识地认为什么不好的事发生，就是我不好。
在临床工作中，搞认知最多的是认知治疗师，他不会说是内隐的，他会说是非理性信念。这与我们理解不一样，这不是非理性信念，当时产生这信念的，不认为是这样，他只能产生这种所谓非理性信念，他认为这就是真的。生活在打他的环境中，我们不认为他有非理性信念。我们也不认为生活环境平和的环境中的信念就比前者理性，而是后者对现实生活有更强的适应性。前者认为环境是敌意的，在现实环境中他也这样认为，这是一种适应不良的状态，结果他却创造了这种敌意的环境。我们做的是改良这种适应不良的信念。
治疗中，来访者来到治疗中希望我们针对他的适应不良信念进行工作的，我们并不知道他确定需要什么，我们在互动中慢慢摸索。我们对适应不良的信念直接给力的面质，告诉他这认知是不适当的。有时，我们貌似没做什么，他的认知却在悄悄改变。所以，我们要看情况，他来这里，是带着有问题的信念来的，让我们纠正他，也许这是无意识的。有时我们有意识直接了当给力地点出来，如：他说：“现在，我发现我有什么想法就去实践一下”。他小时候母亲遇到麻烦如灯泡坏了，是不会去换的，他也不知道去换。后来，他和你工作一段时间后，他会去换。
6、模式
根据研究，跨文化的研究，人有九种情感。如惊讶、沮丧、开心、害怕等。
人对情感有某种倾向性，还有一定的顺序。如，你看一个人的脸，能看出他经历的历史，如表情、皱纹，通过看他的外表能看出他遭遇过怎样的人生体验。
我们面对来访者，他情感的变化和影响是隐形的，暗中影响我们之间的互动。在临床研究中，摄录治疗师和来访者的表情，病情重的患者，不论是哪个流派的治疗师，遭遇一个严重的患者，可以发现，患者表情和治疗师的表情不同步。如患者表现出生气，此时治疗师表现的不是与生气相匹配的如生气、害怕，而是好奇。这些并没有言语交流。如患者脸上带着生气，治疗师表现为好奇。这可能他过往体验的不是好奇，在这里发现了好奇，他感觉的不一样，会对他产生影响，是新的东西。（这是否意味着，病情重的来访者，咨询师很难与之共情？）
7、驱力（动机系统）
在研究人与人个性时发现，每个人的动机系统有不同的倾向性，如有的人容易受到多巴胺的影响，有的人容易受血清素的影响，或性激素睾丸酮的影响（大脑里就这么几个素）。研究的领域目前还很新，只有近10几年，但没有太多的临床治疗中应用的。但有一个作者，他研究很多这个动机系统对现实生活有什么用，电脑速配系统，可以测出一个人可以受什么动机系统影响更大，然后在电脑中找与之相匹配的人。仅此而已。没有大量的临床应用。（找对象）
8、个人主义对比社群取向
西方社会强调个人主义到了极端，更利已的角度看问题。还有强调东方集体主义的。父母教育孩子行为要附合社会规范，无论哪两类，都应在一个人身上具备，比例可因人而异。有时，判断一个人，不一定要研究什么，而是有种直觉，他是否有病理性的个人主义还是集体主义。如有的人特别自私，不尊重别人、社群，这就是病理性的个人主义，走向一个极端。还有依赖型的，事事以别人为先，没有理想，找不到自己的位置，这是偏向集体主义一端。我们可以靠直觉辨别出来，极端都不好，我们任务是使之达到平衡。
9、内化的（内在工作模型/图式）
这个领域研究很多，术语也多。讲的是这个人内心人格是什么样的主题、感觉。
从这个视角看人格的区别，这个主题当中常有冲突，常有对偶的关系，如在人身上看到他的主题围绕疏远和亲密、信任和不信任。如偏执型的人，表现不信任，怀疑很重。当他说不相信别人时，你又同时会发觉他过度信任某些东西，如“我认为政府要让我干什么”，如偏执型精神分裂的人，政府让我做间谍。还有一种对偶的人，如自恋的人，我很棒，我是垃圾。彼此是冲突的，这形成这种人的人格主题曲。
9（续）、更多内化的客体关系概念：
这部分术语很多。在这个议题下对我们有什么意义。我们常与他的互动中去理解他的主题曲是什么。他是认为我们批评他还是不批评他，抛弃他还是不抛弃他。这是我们主要工作之一。
10、组织的发展性议题（“严重度维度”）
人的心智结构中的组织（人格组织）发展到了一个什么样的程度，对我们的临床工作有什么指导意义？
人刚出生时，组织发展程度让人感到“我是不是安全的”；年龄再长，“我是分离的还是依附的”；到第三个时期，他进入到的发展议题“别人不爱我，我如何自己生存”，如父母相爱，不管我了，我怎么自处。
在精神分析学派有不同理论，讲人格的发展，似乎大家有一个共识，分水岭是差不多的，如0至1岁半，1岁半到3岁，3岁到6岁。从精神分析视角来理解心理问题，在无意识中人的心智退行到上述三个阶段的哪一个阶段。休息后我们再讲第10点对临床有什么作用。他退行到1岁半以前，涉及到，3岁，涉及到分离。6岁以前，涉及是我内在的问题还是外在的问题。退行到不同阶段有不同的处理方式。
问：内隐的认知
答：从小形成的无意识的想法。如：一个人小时候认为父亲强大，母亲软弱，他的定义就形成男人都是强大的，女人都是软弱的，她长大后，认为我是软弱的，我要是个男人就可以是强大的。我自己就是这样。我当时没有意识到这个特点，我带着这个想法在社会上混。我想我太男性化，会不会在来访者面前很凶。后来我意识到这一点，我调整自己，成为温和的有男性力量的治疗师。我有觉察并有调整。
问：第七条，和的驱力理论和力比多有什么区别？
答：相当的不同。根据我的了解，弗洛伊德把驱力分两类：性，攻击。但以目前的视角看，应该有更多的驱力系统，弗洛依德过度简化了。后来的人对弗洛伊德讲的驱力是有异义的，他们通过否定，也产生了自己的驱力。从字面上理解，这是一种本能，向某种方向靠近。后人认为不只是两类，还有别的。在精神分析教学中，一个难点，我们都信仰弗洛伊德，但他也有演化，后人又有演化和拓展。现代精神分析师不局限于自己是弗洛伊德派精神分析师。
问：一些患者退行到儿童状态。你是否会讲当前精神分析学派对这方面的研究。如安娜弗洛伊德的研究。
答：根据你们的需要，我会展开谈。对退行概念，我认为不是特别的好。我们会认为退回到过去，又发展到现在。实际上我们一直带着这些阻滞，外在诱发了某个阻滞（CBT理论持同样观点）。这些阻滞是恒常存在的。第三个阶段，俄期，他会看到那两个人和自己无关，他会注意到这方面的事情。在每一个阶段，他进入另外一个阶段时，他大脑关注的东西会有变化，分析师对每一个阶段都有一些说法，我尽最大努力把我知道的研究总和起来与大家分享。
问：普遍是这样分析，临床中......
答：我的经验：安全型依附的人也会出现在治疗中，如，他亲人去世，他也会找治疗师。一定要分的话，焦虑型、回避型、混乱型更多一些。
刚才最后两个提问，给我们带到了接下来的讲课内容。
边缘心理学：各种不同的概念及其治疗含义
这个概念的起源：
先谈概念的历史。过去对人的心理健康与否的分类很粗糙，就是健康和非健康。对不健康的：再检验你有没有现实检验能力。如果有，属于，如果没有，属于。
精神分析起源于弗洛伊德对神经症领域的研究，包括癔症、强迫、恐惧，只要有这类问题的，统称神经症。神经症领域的人，他们常有内在痛苦。他也知道有精神病人存在。但他当时没有办法处理精神病人。因为弗没有相关治疗理论治疗精神病人。后来人开始治疗，他们运用精神分析理论来理解精神病人。针对神经症人工作的治疗师，发现这些人有些离谱，但又没有到精神病人的水平。慢慢地治疗师达成共识，不能这么简单分成两类，看成连续的谱比较好。有些人比较健康，有些人神经症，有些人精神病，从一个谱系来看更妥当。（不能截然划段）
最早期弗洛伊德研究的是癔症，与此相关的文献非常多。近40年有更多的临床对边缘水平的研究，近10年有少量精神病临床研究。大家可以想象，大量神经症水平的文献，一部分边缘水平的文献，少量精神病水平的文献。我不会太着重讲神经症水平的，因为太多了，我们周围也有很多的人是神经症水平的人。我会在边缘和精神病水平上。
简要讲一下从健康到神经症水平的人。他看见治疗师会认为治疗师是善良的、安全的。偶尔“伤害”到来访者，他也会认为这是善意的、有治疗意义的。不会认为是伤害他，故意“对付”他。他通常会把遭遇到的往内看，认为是自己的问题。而不是认为是别人的问题。还有一个特点，他能同时抱持两种对立的想法：我知道你是想帮我，但我感觉很痛苦。我知道你在为我好，但我很讨厌你。
边缘的人不是这样，会认为你是个坏蛋。神经症的人通常用成熟的防御，如幽默，开自己的玩笑。但边缘的人用否认、分裂等。
神经症人他们有这种特质，在遭遇冲突时，会很好地用精神分析来帮助自己，或用其他流派来帮自己。因为他们会认为别人会帮自己的。
随着精神分析工作的进展，你会发现，你认为是神经症的人有些厉害，超过了神经症水平，边缘化了，他没有办法反思，没有办法把别人看成分离独立的大脑，这样的人在分析性的情境中，他不仅在治疗中退行，在生活中也退行，对治疗师有强大的。这就不能把他理解成神经症水平的人了。
边缘人格组织
所以，后来看到这样一些人，表面看象神经症，深度后，发现他不能定为神经症，一些人对此做了研究，出了一些文章。概括性地判断：持续的不稳定。稳定的不稳定。如果这些人放到精神分析治疗中，而且是传统的精神分析中，鼓励他自由联想，情况会更坏，他会沉浸到更混乱的状况下。慢慢地治疗师形成更有效的治疗方法，创始人是肯伯格。
肯伯格认为，他和我们生活在同样的外在世界，但他整合有问题，要么看自己是全好的，要么是全坏的，看外界也是如此。而且用的是原始的。之前有人理解，边缘水平的人用的防御太弱了，到了精神病型的防御，需要给予支持，但肯伯格认为他们的防御是强大的，但是原始的。肯伯格对边缘水平的人的建议，我们后面再说。先说其他人对边缘人格是怎么说的。
第二个相关的是马斯特，边缘的人处于马勒理论的分离个体化，固着在这里，孩子在与母亲处于分离个体化过程中，要么是母子绑得太紧，对孩子有过度控制，或孩子与母亲分离时感到被抛弃，他长大后会固着在分离个体化阶段。
John的分类，他认为边缘是一种类别，不是一种发展水平，dsm是按他的标准写的。他关注在病房里这类人是如何很乱的，他研究如何在病房里管理和处理他们。这是他的主要贡献。
Giovanni liotti和发展性认知的焦点：
这是意大利学者的研究，依附的理论对这个研究影响大。边缘人格的人内心总是上演童话故事，有三角关系：加害者，拯救者，受害者，治疗师要么是加害者，要么是拯救者。
这个意大利群体关注于认知层面的研究：
研究对情感及其交流的贡献
在这个群体研究中，主要研究边缘人格人对情感的容忍力，发现他们放大了情绪，他们常有强烈的情绪出现，治疗师要帮助他们增强情感容忍力和幅度。如他们可能对愤怒能容忍，但对其他不能容忍，要帮助他们能容忍更多的情绪。
Peter fanagy和心智化为基础的治疗：
接下来的研究核心在伦敦，理论依据来自依附理论和认知。边缘人格水平到了第二层，上不了第三层，即父母与我的关系与我无关。他们分不开。如治疗师
要去度假，他会觉得这肯定是要抛弃我。他没有达到俄阶段。治疗师帮助他们实现一种能力，在别人身上发生的事情未必都跟你有关。
Russellmeares和对话模型：
这个研究团体在澳大利亚，他们主要的理论来自对创伤性边缘的患者他们经历中有创伤事件，理论还有科胡特。发展出对话模型。处理这些有创伤体验的患者，他们可能会有解离症状。
Marshalinehan和辩证行为模式：
接下来的是辩证行为治疗和下面这个。
Jeffreyyoung和图式治疗：
他们都是认知行为治疗。为什么我也要介绍，因为他们对边缘人格的人的理解与精神分析的理解是不谋而合的。
现代关系精神分析疗法：
另一个对边缘水平的人的治疗有贡献的是这个学派，他们的焦点在解离状态，帮助他们认识到他们身上有不同的子人格，不需要从一个子人格跳到另一个子人格，而是知道自己有好几个子人格。
我快速地讲这些流派，是要讲7个原则，不管是哪个流派，都是从不同侧面看边缘人格，但有几个原则，不管哪个流派都要遵循的原则。下面我就要讲。
第一点，所有的学派有一个共识，都关注治疗关系，所有会危害关系的议题都要被讨论，被挑明。如他不来，他迟到，他自杀。
治疗关系也叫工作联盟，对边缘人格的人特别重要，他不但要尊重病人，也要尊重自己。
第二点，关于边界。边缘的人常对治疗师做测试。如通过钱，迟到等，来突破界限。有的患者有意无意拉着你，进入拯救他的境地。各流派都重视边界。
边界如何理解，如你付费的标准，什么时候来见面，迟到怎么样，缺席怎么样，治疗时都要确定，并遵守，你要保持界限的稳定性，始终不变。
当设了边界后，他一直想突破，步步紧逼。治疗师可能会想，不要太死板，退一点吧，他还会紧逼，最后你退到不能退为止，其实这也是个边界，所以你最早就设一个边界，不动。
第三点，大家有共识的，我们不鼓励在治疗中退行。如果退行，不停讲他的过去，感受，这对他不利。我们要找他现实中可以解决的问题。这和神经症不同。神经症是体验那时的感受，鼓励他们自由联想，讲感受。对边缘人，这是原地踏步。
第四点，你还没有能够在治疗中承受张力很强的，你不要接边缘患者，因为在这种治疗中充满力量，他会有强烈情绪，我丢下一诺千斤， ****** 如果你不能hold强烈的情绪，你别接。
因为他有强烈的情绪存在，治疗师要擅用自己此时此刻的，不要解释，如：“这是你和你爹的关系”。他的情绪就是对你的，你传递给他你此时此地的体验，关注当下。
第五点，关于边缘者会带一个主题来，左右为难。有时你会遇到一个沉默的人，你了解他，会发现，你要是打破沉默，他会认为你操控他，如果你不讲话，他会认为你抛弃他，反正你是个死。怎么都不对。这就是边缘患者的情况。
对于这样状况，肯伯格用的是分裂的机制来解释，玛莎（辩证行为疗法）用的说法与此差不多，她说是一个东西在两个端点摆动（我理解就是CBT中的两极化思维，即：好或坏，对或错）。
在治疗中，治疗师要帮助他看到，他不能总是理解为要么、要么，不是全或无，黑或白，而是明白两者都存在。
第六点，面对边缘患者，你要变得真实，这针对神经症患者是不一样的，后者，治疗师可以是一个白板。边缘的人知道自己是很难弄的，会把别人的情绪调动起来的，你要是白板，他会认为这是个假人。
如，他来了，他说我之前自杀了，你是不是对我很生气？治疗师说，你为什么认为我会很生气呢？这是传统的分析性说法。对边缘人不能这么说。
这时，更好的说法是，作为你的治疗师，我的工作是避免你自杀，你告诉我你自杀，我当然是不高兴的。你对此怎么看？
最后一点，当你面对边缘人时，你要接受，获得同行的支持。
肯伯格每周三与他的小组讨论，分享个案，玛莎每个星期都与治疗小组开会，讨论。只要你从事这个工作，终生都要有督导，群体讨论。
上午的课到这里。精神病的部分没讲，明天自然就会讲到。
下午2点上课。先提问，再开始看录像，讲解。
提问：
问1：对边缘性病人不鼓励退行，和早年感受。边缘人会主动反复讲当年创伤和当年感受，老师有什么建议？
答：面对不停讲创伤的人怎么办？没有唯一的答案怎么应对，根据具体情况。如他不停讲，他只是讲体验，还是边讲边整合，边讲边对创伤经历做梳理，完全取决于当时治疗师如何与他互动。有些创伤的患者，他确实需要讲述创伤，我们也让他讲。我们作为旁听者，成为他的见证者。但有时，他对曾发生过的创伤经历讲不清，需要一个旁听的人帮他讲出创伤的经历是怎样的，帮他梳理。创伤时，有的人的海马会发生功能失常，但他的身体会帮他记住一些东西，通过讲述，治疗师按照经验和直觉，帮他梳理，这很重要。
我们治疗，不要让他重复而再，再而三讲同一事情，退行到无力，不能改变当下生活，不能为当下自己的生活负责，这是我们要防止发生的。治疗师要有很好的感觉，他讲创伤体验时，讲体验，讲梳理，整合，还是只是重复，无力，不向前迈进，而是停步，治疗师应该有这个能力区分。
问2：治疗师需要回到此时此刻。怎么把来访者带回来？
答：我认为，怎么做到关注此时此刻，很难传递，它不象药。一会看录像，可以展示一些。例子：创伤患者，他不停地说，他是不是不想面对现实的困难，你努力引发治疗师对他的同情？治疗师觉察到这一点后，治疗师就说：“你说的这些，让我很难受，让我觉得你不愿意关注中存在的问题，我往那去看时，好像我在逼你做什么事”。他不时地说，可能是一种防御。这是我工作的风格。
另一个例子，与我刚才说的风格不一样。我一个患者的太太边缘，她是肯伯格的病人，她有全好全坏的防御。她不停地想她婚姻以外的一个男人，在婚内认为老公很差，但又觉得全好。她对想念的那个男人有很好的评价，但对老公的评价很差。她讲男的有多好，但在她讲的同时，又讲周围的朋友说这个男的有多坏，肯伯格会做这样的诠释：你有没有注意到，你的这些朋友都对这个男的有负面看法，你只有正面的看法。所有这些信息都是你说的（说他不好，说他好）。假设她是个神经症水平的患者，她会对不是她老公的男人想他有多好，理想化。她就不会分裂开来，老公都是坏的，外面的男人都是好的。神经症的人不会分裂。面对神经症的人，她说外面的男的，治疗师可以说：你能不能谈谈他有没有什么不美好的？你想起他时，会不会让你想到早年的某个人？
刚才对神经症患者可以这么做。对一个边缘患者让她这样做也可以，她可能也乐意这么做。但她有分裂，此时此刻治疗师要点出她确实有全好全坏的特点会更重要。肯伯格这样操作，是想让患者觉察到她内心对这个男的也有意见，但她没有把这个意见据为已有，而是抛出来，丢给了别人，说别人认为男友哪哪不好。
问3：边缘性人格患者如何在早期发现，尤其是童年时期，如何干预？跟成年人有何不同？
答：我不是儿童治疗专家，就我的认识来说，专门对儿童工作的治疗师，当感觉到有边缘特质的话，是能感受到的。经验。我想分享一个经验。这个经验也不是百试不爽的。有的也会一下子退行到边缘状态。一种方式，你可以邀请他谈他自身，或他熟悉的亲密的人，父母哥等。如果他说，我的母亲很爱我，但她很焦虑，她对我过度保护，但她还是支持我去做冒险行为。你可以在脑中构建一个活灵活现的人，里面有好或坏。但边缘的人会说：我母亲是个怪兽，或她很恐怖，或她就是我妈。这可能就是边缘患者。
第二个经验，根据治疗师反移情的强度来看，不管是正性还是负性，只要是强度很激烈，我会提醒自己，这个人可能是边缘。一开始，我经验到的常是正性反移情，我会有非常非常强烈的欲望成为他的保护神，养他，把他接回家，做干儿子，这时，我提醒自己，可能是边缘患者。
刚才的例子不是边缘患者都有的。边缘一部分是靠近神经症，一部分是靠近精神病，我做的也有漏洞。
一个患者，做几次，他就对治疗师批评，他认为治疗师对他有批评。我会有感觉的。对神经症水平的人，我会这样回应：好象看起来，你觉得我对你有批判，好象当年你母亲一样。神经症水平的人会认为我说得很有意思，认同。如果是边缘患者，他的表达是：真倒霉，我找了个和我妈一样的治疗师。
问4：个案对治疗师的批评。边缘的批评非常一针见血。此时我觉得他没有缺陷，清晰的语言表达出治疗师的不足，老师怎么看？
答：我想起一个故事，有一个医院，一个访客开车来，车坏了，有个人跑过来，弄好了。访客说，看起来你很厉害，你是干什么的？修车人说，这里的人有时候疯了，但他不是笨蛋。在临床中，我遇到过这种情况，边缘很聪明，比我聪明，让我感觉，我要去与他共情，与他同步，调频。有时，他共情于我，与我调频。这很象儿童早年，他在家庭中，他能看到一些状况，但他未必能表达清楚，他产生的情绪不知道怎么处理，但他不是看不见。他们当中有一些很有社会地位。他生活中有一个剧本，但他不是看客，他只能去演。（这个剧本不是他写的）
问5：边缘，他小时候诊断为感统失调。这二者有什么相互影响？
答：第一，我不很懂感统失调。因为边缘诊断被泛滥，这个人很难搞，就诊断为边缘，就象双向情感障碍。我在美国使用的诊断与中国可能不一样，我们诊断为感觉整合。有些诊断是这样的，18岁以下诊断为品德障碍，一过18岁就是反社会人格障碍。我不是儿童家，说得不一定准。开始可能诊断感统失调，可能成人后被诊断为边缘。
问：一个15岁的，各方面都是边缘，就是年龄不够。我不明白感统失调和边缘治疗诊断不一样在哪。它们到底有什么区别？
答：我们有时候有惯性，说到诊断时，总是分类分块，把诊断把一个人看成一块一块，如边缘，感统，看成各自独立的。这是以前要对人进行研究，这需要一些变量，通过这些变量的观察，对一个人的人格结构做观察。这么一来，把人分割开了，这对研究是可以的，但在临床上就困难了，临床上不能看成一块一块的，人是个整体。可能他身上没有很清晰的边界，他共融在一起，不同的归纳方式，会不同的理解。（注：我也没弄清楚）
下面，我们看录像。来访者奇奇，单身女孩性。她自愿来录像，她不是真正的患者，但谈下来，她确实有痛苦。她在工作中、关系中都有些问题。她工作开始阶段会很好，过一段会变得要被开除，换了很多份工作。她和许多男性在一起，没有一个男性和她是成功的。她的一个模式：和男的相处一段，不知道为什么会惹起男人对她的愤怒，如老板对她那样，她并不知道为什么会发生这些。
再补充她成长背景：她父亲是外交官，她总是跟父母全世界跑，两三年就要换一个住的地方、学校、朋友，家人没有人关注她的感受。好象她是外交官的孩子，她就应该过这样的生活。她看起来对治疗师没有太多的防御。
录像解读：
这是第二次访谈。我问她，你对上次访谈有什么体会，她说没想过回顾过去的事情，她觉得过去总是更换社会环境会造成影响，她没有反思过这些。上次访谈让她想起、回忆起过去的事情。
第一次我帮助她回顾之前在家庭中的经历，我总结说，你不觉得这是一种丧失，你觉得这是很正常的。她没有办法将她的丧失和她现在的不好结合起来（无法建立良好的人际关系，被老板开除）。她也急于打断治疗师的话，似乎很急于认可、同意治疗师的话，但她无意识中跟治疗师真正要表达的意思是疏离的，貌似附和，实则不想让治疗师讲下去。
舒而思：在前一部分访谈，她用心理学术语表达，似乎她是一个旁白者，与自己本人无关。当治疗师干预后，她开始更接近自己，更有情感。
在这段，她会谈到成长过程中搬来搬去，家人也没有制造空间让她表达她的感受。长大后，她怀疑是否（需要）应该讲这些。我和她谈到移来移去带来的痛苦，她确认性地联想，当我提出移来移去是挺痛苦的，她并没有立刻提到自已，而是说朋友谁谁谁，恨死父母了，搬来搬去，她如果有孩子，一定不这样对待自己的孩子。她还是没有与自己连接。
我要打断在这里，有个难处。在做教学录像，我总既想治疗，又想教学，我走得很快。几分钟做了两件事，她有防御，一般治疗时，我会停下来，等等，但这里我没有，这不是好的做法。我猜想，她童年的经历会给她产生什么样无意识的认知，她漂泊，可能会有这样的认知：我不好，所以父母会把我从安全的环境中抽离出来，是因为我不好，他们在惩罚我。这是我说出来的。没办法，是教学。
这一段差不多5分钟，可以看到她还是不能链接到自己的痛苦与过去流离的生活的关系，但是她已开始意识到她愤怒的情绪见诸行动的地方，如吸毒等。她是问题少年，家人不知该怎么管理。我开始被她悲伤的表情吸引到了，此时。让我体验到她此时此刻她与自己的悲伤感觉有触碰。
这一段5分钟，我做了许多事情，还是有这个尴尬，我要展示给看的人，精神分析是怎样进行工作的。另外还有一个原因，我发觉她在刚才那段中她进入到一种情绪中，我感觉到她沉浸到她亲手摧毁的那段情感，她很懊悔，我也需要把她抓回来。
问：为什么此时转到taimin的话题上？
答：我之所以那里转换话题，她很难靠近那个痛苦。我想用过往的方式，帮她触碰深层的情绪难。她在与治疗师访谈前，先与录像的治疗师访谈，人本的治疗师，那时也是谈不下去，就哭。我想，之前的办法谈不能，我转一种方式，看是否能更容易触碰她的情绪。注意，这只有两次的节目，我只能这样操作，如果长程，我会更多等待。
讨论：
在录像的后面，我问她为什么愿意做志愿者做apa的录像，她说我一直以来有出现apa的很多教学录像里面。她总是会参加各种如认知什么的，当模板，我猜测她想从一次的治疗中得到治疗，但她害怕投入到长程的治疗中，她害怕又被抽离出来，所以她宁可搞一点，搞一点。
在这个访谈中，我做这样一个诠释，她做过许多短的一次性治疗，不知她有否收获。我想给她一些东西，让她能有所收获，所以我说，你想进入一个短暂关系，只有这样，你才有把握，比如被开除，失去男友，如果真的进入更长的关系，你可能会有一种恐惧，害怕被抽离。
在这个45分钟，后半部分，我做了很多努力，在促进她以后能勇敢地在治疗关系中慢慢向前走一走，形成更长程的关系。以避免她稍有深层触碰，就又脱离。是否达到我的目标，我也不知道。
问：个人体验。老师用的治疗技术、共情方式更存在、更人本。她作为的治疗师，老师是怎样定位自己的，是精典精神分析治疗师、人本的、后现代的、整合的？我看你的作品，那两本书（精神分析解析，精神分析诊断）更象存在主义的，我想核实一下。
答：我很喜欢传统精神分析，我也是这种精神分析下的患者。通常，有高功能的人、愿意做精神分析的人，适合做经典精神分析。这个人我不了解，需要做几次评估才可以知道，我可以和她讨论以后是否可以做经典精神分析，那里，我会很少说话。但我不了解她，所以我更多的是建立关系，我多说话。所以这次，我更存在一些，但这不代表我一惯的风格。
问：不去考虑这个人就医的过程和背景，仅从访谈过程看，如何评估她的人格发展水平？
答：有可能做些假设，但未必是定论，治疗是会终结的，但诊断会永续下去的（安娜弗）。我们也可以尝试，这么短的对话，结合上午谈的内容，尝试评估她的水平。首先，她的依附风格是回避型的，她不愿意与我有链接。当我们听到她的话，我们可以看到，她表达认为，早年的生活是很正常的，移来移去。她在成长过程中就有这个味道：固定的依附是不应该多谈的，你有什么感觉你自己消化。在访谈中这一点也有再现：她不愿意与我走得更近，愿意走更远一点。除了我们上午谈的横向发展水平来理解，你们觉得她属于哪一种类别的人格特质（抑郁型、强迫型、癔症型。。。）？受虐型，她总是让自己成为很糟糕的那个人。
逆恐人格（我不怕），逆依附人格障碍（我不依附），逆抑郁人格（我不抑郁）。
外界资料表达：她朋友说，也有很多事要做，忙碌，有活力。这是用来防御抑郁。她用狂躁的行为防御抑郁的内在。她的防御是：否认，还有见诸行动。这些是原始的防御。
舒尔思：开始时，请她讲上次感受时，她说没什么，很理智化，好象在谈别人的事。这是否可理解为解离？
答：是的。切断自己与有痛苦人的关系。
问：这样个案，这种解离的性质是否一样？我的来访者50岁，父母是老师，被忽视的童年，她的存在不重要。以后找先生结婚，也不知对方喜欢不喜欢自己，生了孩子，她死死地控制，孩子18岁了，不受这个，她受不了了。她说女儿，不带入自己的感受。我引入她童年的经历，她认为这很正常。这是否也是人格解离？
答：这是一种解离。以前对解离有一种认识，近些年重新认识。某种防御机制如压抑，是对想法的解离，见诸行动，是对行为的解离。似乎不是你做的，又是你做的。这都与解离的性质相关。现在对解离的理解有新的认识。这个母亲很难接受女儿与她的关系那么差。她有许多的爱，对女儿，又有很多别的情绪。为了再去看这些情绪，她仿佛在讲别人的事情。
问：她认为她做得很好，女儿要改。
答：这就是边缘的人经常做的事情，自己没问题，都是别人的问题。你的病人，挺难的。
我的这个访谈者，再来探讨另外一个层面，无意识潜在内隐的认知，可能对她来说，所有她看重的的东西，都会被拿走。因为这种感觉是很失控的，为了抓回控制感，她就会自已切断，这也是导致她受虐的人格，好象是她可以控制，实际是自我伤害。
我想问你们，我做第二个诠释：你的好的东西总是被拿走，你的东西之所以被拿走是因为你不好，所以你要被惩罚。是这样吗？也许这么短的时间，这个诠释推理猜想合适吗？
学生：她内隐的认知，她不应有好的朋友，出于她的恐惧。
答：还有一点，我同意你的联想。她不能够涉入长程深入的治疗关系，是害怕治疗师看到她是一个无价值的人。所以她短一点时间，让治疗师看不见这些。
舒而思：有一个作者，写了一本书《因为之前的内疚而产生的罪过》，这个人身上，也认为自己不好，她有内疚感，产生了后面的破坏关系（罪过）的作法。
答：是的。很高兴现场有知音提到这个作者，这个作者对我有影响。他还谈到内疚是一种来自童年期无意识幻想，自己是很差的，产生内疚感，想象成自己是无助、悬浮的，看不见摸不着，却在那。这种感觉会推动当事人创造条件让别人否定他，内疚后面不停勾引别人惩罚他，然后，他认为别人惩罚我是因为我不好。他更关注后面这部分。前一部分虚无漂淼，却存在着，影响着他。
最后从两个层面总结：
一是情感，可以很明确的在录像看到，她有悲伤，沮丧，因为她的东西总被拿走。二是愤怒，来自于被逼着做不愿意做的事情，如搬家。
最后，发展水平。她应该处于高位边缘，就是接近神经症水平的边缘。她常用原始的防御，她对情感忍受力差，会用见诸行动的方式来表达。如果做长程治疗，她会是难缠的来访者。
最后，如果说她再来找我，我首先强调治疗有很多契约，一周一到两次，不建议三到四次，因为太靠近，会吓到她。我会特别提出如果她要退出治疗，一定要说出来，而且接下来的三次左右，要讨论退出，不能让她轻易跑掉。这是与其他治疗不一样的。这种不安全型的依附关系能够慢慢朝依附关系移动，有两种状况，一种是恋爱关系，一种投入的恋爱关系，达五年以上，可以让不安全依附变成安全的依附关系。另一种是长程治疗，两年以上。
明天讲广义的精神病性人格特质，具体讲偏执、分裂人格。下午两个案例讨论，展示我的工作方式、思考方式。（2015.3.23）
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