国外老年人的模式简介
中国心理卫生杂志 2000年第6期第14卷 精神障碍研究
作者：于欣
单位：北京大学精神卫生研究所 100083
一、社区的概念与形成条件
社区一词是外来语，翻译自英文“community”。朗曼辞典对社区的定义是：一群人生活在
一起，彼此拥有共同的兴趣、宗教信仰或同属一个民族。所以社区绝不仅仅是一个地域上的 概念，它肯定具有文化上的含义。
从历史的沿革来看，社会结构的变迁至少经过了三个阶段：一是公民社会(civil society)
，起源于古希腊的城邦制度，城邦公民的公民性必须在城邦政治中才得以体现，脱离了城邦
，就会被放逐于社会之外，故亚里士多德说“人天生是政治的动物”；十七世纪后欧洲资本 主
义兴起，市民社会也随之勃兴。财富的累积，使城市中出现代表行业利益的各种手工业者协
会或商会。它们虽然有一定的独立性，却不能进入国家政治过程；第三种是所谓“现代的民
间社会”，为了克服民主和官僚体系对个人自由的威胁，一些民间的团体应运而生，它们独
立于邦国之外，又能够进入政治过程，对国事发挥影响。这些民间团体包括民间社团、民营 企业、私立学校、独立媒体、教会和社区。所以，社区也是现代社会政治制度的产物。
[ JP2 由上可见，社区的形成一定需要下面两个条件：一是居住在一个区域内的居民“声气相投”
，他们大多具有相同或相近的成长背景、教育水准、经济地位和政治倾向，对社区有较强的
认同感和归属感，积极参与社区内的事务；二是社区具有高度的自治性，社区拥有自己的行
政管理部门，对社区内的基建、宗教、文化包括医疗服务有权进行规范，并对其运作实施监 督。
二、社区老年精神病人服务体系的组成及特点
60年代后，西方国家的精神病学界兴起一股“去机构化(deinstitutionalization)之风，风
过之处，被戏称为“单程车票终点站”的有数千张床位的大精神病院纷纷关门。这一方面要
感谢众多抗精神病药如氯丙嗪、氟哌啶醇的问世，使大多数精神病人的行为变得可为社会所
接受；另一方面，要归功于社区精神卫生保健体系的逐步完善。庞大的集中监管式的精神病
院化整为零，分散在社区，与社区原有的医疗服务网相融合，其目的是让精神病人回归社会 ，
达到社会与心理的全面康复。社区精神卫生服务体系的建立及其所取得的成绩，促使世界卫 生组织于1981年提出了“以社区为基地的康复”(Community Based
Rehablitation,CBR)的 方针，其定义为“社区康复是指在社区的层面上采取的康复措施，这些措施是利用和依靠社
区的人力、物力和技术资料来进行的”。社区医疗服务做得较有特色的包括英国及英联邦国
家，如加拿大、澳大利亚，北欧国家，法国，德国。这里就以澳大利亚模式做一简单介绍。
1.急症住院部：根据所服务的社区人口数目，病房床位数不等。可以附设在社区综合医院
内，也可以是独立的。主要接收急性起病或病情突然恶化的老年精神障碍患者，如有自杀倾 向
的抑郁病人、有行为问题或精神病症状的老年痴呆病人或日常生活受到幻觉、妄想严重干扰
的老年精神病患者。住院目的是为了控制精神症状的急性发作，所以住院期一般都限制在3 ～4周之内，然后视情况将病人转到其它机构。
2.护理之家：服务对象是那些治疗收效甚微、以护理为主要内容的老年精神障碍患者，如
阿尔采木氏病患者及其他痴呆患者、病情相对稳定的老年精神分裂症患者等。护理之家的建 筑设计与精神病院很相似，基本上是全封闭式管理。照料老年人的饮食起居，使其尽量过
上“体面和有尊严的生活”，是护理之家的目的。虽名为护理之家，其工作人员中很少或根
本没有精神科护士或其它注册护士，绝大部分护理员只受过精神科培训。但精神科医生和有 经验的精神科护士会定期随访，为病人提供医疗服务，也对护理员进行指导。
3.老人院：老人院中的老人在精神状况、生活自理程度上均好于护理之家中的老年人。老
人院为那些独立生活有困难但又不能得到子女照料的老人提供居所、膳食及必要的生活料理 。它是开放式的，无论在管理上还是在设施上都很类似收费低廉、有人情味的小旅馆。
4.支持性住宅：专为自理能力较高的老年人而设。这类老年人基本上能够独立生活，但在
某些日常活动如购物、做饭时有一定困难，需要有人上门服务。这类服务设施可谓社区服务 的元老，最早以“meals on
wheels”(上门送餐)而著称。如今服务项目已大大扩展，包括 为老年人提供医疗咨询、联系就医、康复训练等等。
5.日间医院：顾名思义，是只提供日间医疗服务的机构，以躯体功能和日常生活功能的康
复为主。老年人白天在医院接受医疗检查、治疗，晚上回家享受天伦之乐。越来越多的老年
人开始选择这种服务方式。日间医院的工作人员由精神科护士和躯体治疗师(Physical ther apist，负责病人躯体活动功能及日常生活功能的评估与锻炼、康复)组成。
这一医疗服务体系有以下特点：
1.整体性：功能不同的各种医疗服务机构组成了一个有机联系的网络。网络的基础是社区 中的通科医生(general
practitioner)。通科医生以自己的开业诊所为据点，向诊所附近的 居
民提供一般性的医疗服务。并以转诊(referral)的方式将有精神问题的老年人交由专科医生
诊治。急症住院部的医生会经常与通科医生保持联系，以保证病人出院后治疗的连续性。老
年病人在急症治疗期结束后，如果必须转到其它住院机构，急症住院部的医生通常会将病人
转往自己责任区内的护理之家或老人院，以便随访。各个机构中的工作人员以各种方式，如 通信、打电话、聚会等定期保持联系，以协调工作。
2.法制化：国家大法有“精神卫生法”(Mental Health Act)，地方小法有“社区治疗条例 ”(Community Treatment
Order,CTO)。社区治疗条例涉及到了社区精神卫生服务的方方面 面，如：在何种情况下病人必须入急症住院部，由谁来决定住院；病人住院期间医院承担哪 些
义务，病人拥有哪些权利；病人若需转到其它住院机构，应符合哪些条件；治疗费用核算；
监护人的义务等等。社区服务尽管机构各异、名目繁多，却能有条不紊地进行，关键在于几
乎每一步骤都有章可循。代表病人的律师、维护残疾人和老人权益的民间团体以及负责处理 医疗投诉的地区医务官，都会监督医疗机构的行为，保证老年人得到合理的服务。
3.多学科性：多学科团队成立的目的，不仅是为了更好地发挥多学科的综合优势，提高疗
效，而且也是为了尽力达到社区康复。团队成员包括精神科医生、精神科护士、神经心理学
家、躯体治疗师、社会工作者和/或老年病学家。所有成员在诊断、治疗和康复上既密切配
合，又从本专业的角度出发，给予病人帮助。如躯体治疗师在病人临近出院时，会仔细地评
定病人日常生活功能水平，如辨认钱币、交水电费、填写税单、做简单饭菜、采购等，估价
病人独立生活的能力，以便做出进一步安排。社会工作者会负责处理病人入院、出院、转院
等各种具体事务，并会就老年人养老、医疗费用、法律纠纷等问题，与社区行政部门特别是
福利部门如社会保障部及司法机构打交道，同时会与社区中的社会工作者保持密切联系，以 保证老年精神障碍患者不被社会所忽视。
三、优缺点述评
社区医疗服务体系成立于“二战”后，勃兴于六十年代。八十年代中后期，世界掀起改革浪
潮，中国是经济改革，东欧是政治改革，而欧美国家则是社会福利制度改革。社会福利改革 的重要内容之一就是拿医疗体制开刀，其中社区医疗服务体系也难以幸免。
大多数人包括医务人员、病人及其家属都认为社区医疗取得了很大的成绩，它使所有老年人 都
得到较为良好的服务，并最大限度也保障了精神病人的权益。有些不足之处是可以通过改革
来完善的。实际上，一些改革措施近几年已在实施，并收到了一定效果。如：允许私人开办 以赢利为目的的养老机构如护理之家和老人院，以弥补国家财力的不足。同时对私营机构
做 出一些规定，包括必须收住一定比例的承担不起费用的老年人等，以避免侵害老年人的利益
。强化专科医生主要是精神科医生的主导作用，保证人人享有精神卫生服务。同时加强与其
它医务人员的业务合作，如实施通科医生精神科培训计划、举办护理人员学习班等，普及精 神科专业
知识，提高医疗服务质量。扩展上门服务的范围和内容，使老年病人尽可能地与家人生活在 一起，使“社区为导向”进一步发展为“以家庭为导向”，使医疗服务更为人性化。
而批评者认为：
1.社区医疗服务网太费钱。机构众多，职能上互有重叠，老年病人享受的国家照顾太多， 而其家人承担的义务又太少，有些住院是不必要的，有些检查是重复的。
2.社区医疗服务体系不是由专业人员操作，而是由官员操作，难免会出现官僚主义。
3.在不少住院医疗机构中，老年精神障碍患者或是接受了不必要的治疗(如无行为障碍的阿 尔
采木氏病患者长期服用神经阻滞剂)，或是有病未得到治疗(如护理之家中抑郁症患病率相当
高，但大部分病人均未接受抗抑郁剂治疗)。医疗网络的扩大造成专科医生人手相对不足，
导致住院机构中的老年病人得不到及时的诊疗。这一意见主要出自精神科医生，仔细分析大 约
与近年来精神科医生的领域逐渐被心理学家、精神科护士、通科医生蚕食有关，精神科医生 对丧失自己领地和主导权不无忧虑。
