使不同于精神病的众多特征中的一个是，神经症的与现实相依附，压制部分本我（本能生活的），但是精神病，同样的自我是服务于本我的，从部分现实中抽离了出来。因此对于神经症来说，决定性的因素是现实的影响占主导，但对于精神病是本我的因素占主导。在一个精神病那里，现实的丧失感是必要的在场，在一个神经症那里，这个丧失是避免了的。
但是这与我们所观察到的东西并不一致，即每种神经症以某种方式扰乱了病人与现实的关系，它们通过把病人从现实中抽离出来而服务于病人，在它的严重的类型中，事实上意味着一种从现实生活中的逃离。这种矛盾似乎很严重，但比较容易解决，对于它的解释事实上有助于我们理解神经症。
其实只有在神经症最初开始的之时，这种矛盾才存在。在神经症那里，自我，在为现实服务中，建立了对本能冲动的压抑。然而这并不是神经症本身。神经症存在于为部分破坏了的本我提供一个补充的过程中——也就是说，存在于反抗压抑以及压抑失败的反应中。同现实之间的关系的松懈是神经症形成的第二个阶段的结果。
除了失败的压抑的结果之外，在我们对神经症的特征描述中没有其他的新的东西了。
在这种神经症中兴奋的原因（感）是已知的，而且我们可以看到病人的关注点如何从经验中撤离，并把它遗忘。让我们顺便回看一下多年前分析的一个个案，在此个案中，病人，一个年轻妇女，爱上了他姐夫。站在她姐姐的灵柩旁，她为有这样的想法感到恐惧：他现在自由了而且可以和我结婚。这个场景被本能地遗忘了，因此这个导致了她癔症性头痛的压抑过程被引发了。弄清是通过何种途径神经症试图来解决这个冲突，对于这个个案是很有益的。它源于对现实中发生的那些改变的估价，通过压抑已经浮现出的本能要求——也就是，她对她姐夫的爱，这是神经症性的回应。而如果是精神病性的回应，则是一个对她姐姐死的否认。
我们可以这样设想，当精神病开始形成的时候，有一些类似于神经症发生的过程，但是，当然，它们处于不同的精神机构之间；因此我们可以假设在精神病那里，同样的，有两个阶段，第一个阶段，自我被从现实中拖离，第二个阶段尝试修复这种破坏，以及以本我为代价重建主体与现实的关系。而且，这种类似的东西可以在精神病身上观察到。在此，有两个阶段，第二个阶段有一种修复的特点。精神病的第二个阶段事实上是要修复现实的丧失，但是与神经症的以限制本我为代价、以及同现实之间的关系为代价的方式不同，它以另一种更专横的方式，创造一个新现实，这个新现实不会再像已经抛弃的那个那样引起一些反对。因此在神经症和精神病那里，这第二个阶段被相同的趋向所支撑。在这两种类型中，第二个阶段由于本我的力量而服务于欲望，使自己不受现实所控制。神经症和精神病都是部分本我同外部世界反抗、不愿意或者甘愿不去应对现实的苛求。当然神经症和精神病的不同远在最初的引入阶段，即反应阶段就存在了，而不只是试图修复随后到来的东西的第二阶段。
相应地，最初的不同在最后的结果中表达了出来：在神经症那里，部分现实由于逃离而被避免了，而在精神病那里是被重塑了。我们或许可以说：在精神病那里，通过一个主动的修复阶段，逃离被战胜了；在神经症那里，先是一个对逃离屈服，其后是对逃离的一个延迟了的尝试努力。让我们再以另一种方式表达：神经症不否认现实，只是无视它；精神病否认现实并试图修改它。如果行为结合了这两种反应的特征，我们称其是“正常的”“健康的”，——如果它像神经症那样尽量少地否认现实，但是它然后像精神病那样是自己对现实做出一定改变。当然，这种权宜的，正常的行为是在现实中执行时发挥作用，它不像精神病那样，在实现了内部的改变后就停止。即它不是一种往内部植入的改变，而是朝向外部的改变。
在精神病那里，对现实的改变是依靠与现实相关的精神产物而被实现的——就是那些在痕迹之上，源自于现实的表象及判断，现实通过这些表象和判断在头脑中得到被代表。但是这些与现实相关的东西绝不是封闭不变的；它持续被新的知觉所丰富和改变。因此精神病要不断获得新感知以用于应创建新现实的任务；这很大程度上通过幻觉的方式实现。在很多的精神病的类型及个案中，记忆错误、妄想、幻觉的发生具有很痛苦的特征，并会伴随着的产生——这一事实无疑表明，重塑的整个过程同时要承受它强有力的对立面的反抗。我们可以从我们已经很熟悉了的神经症的模式上来构思这个过程。在神经症中，当压抑的本能产生了一种向前突冒的推力时，我们可以看到焦虑的反应形成了，而且冲突的结果仅是一种妥协，并没有提供一种完全的满足。在精神病中，我们对构思出的各种装置的理解是这样的，它们使主体对现实感到厌烦并重塑现实——这是属于专门的精神病领域的研究，且尚未有多大进展。
在此，有一个神经症与精神病之间的更深入的分析，在这两者那里，第二阶段执行的任务都部分的未完成。因为压抑的本能没有获得一个完全的替代（在神经症那里）；以及现实的代表不能够被重塑进入一种令人满意的形式（当然不是在每种精神疾病中）。但是在这两种情况下强调的重点不同。在精神病那里，第一个阶段就完全失败了，它本身是病理学的但没能导致疾病。然而，在神经症那里，在第二个阶段失败了，是压抑的失败，而第一阶段可以成功，并且无数例证中都成功了，即没有越出健康的边界——即便这付出了某种代价以及留下了精神耗费的痕迹。这些区别，或许其他的也是如此，是最初的病源冲突在地形学上的不同而导致的结果——也就是说取决于，自我是屈服于它对现实世界的忠诚呢还屈服于对本我的依赖呢。
神经症通常通过避免问题中的部分现实以使自身免于同它的冲突来满足自己。然而神经症和精神病之间的最明显的区分，在神经症那里被削弱了，因为神经症也存在一个要替代不被认同的现实的努力，以便使现实与主体的愿望保持一致。幻想世界的存在使这种替代成为可能。幻想世界的领域摆脱了生活的那些苛求，就像是一种保留区域；它并不是不能进入自我，只是与自我的依附松弛了。正是在这个幻想的世界中神经症为它的新愿望的建构找的了材料，而且他们常常通过倒退到一个更令人满足的过去的现实这种途径来找到这些材料。
无疑，幻想的世界在精神病那里同样扮演了很重要的角色，它是用于构建新现实的材料的宝库。但是精神病的新的想象的外部世界试图使自己取代外部现实，而相对的，神经症的幻想世界是倾向于像是的游戏，把它自己附着在部分现实上——与它要抵抗以便保护自身的那部分现实是不同的——并赋予这部分现实一个特殊的重要性以及一个隐秘的含义，我们称其为象征性含义（当然不总是恰当的）。由此我们看到在神经症以及精神病那里，我们要考虑的问题不仅仅是现实的丧失，还包括现实的替代。
