游戏室一瞥：一种与儿童工作的当代自体心理学

游戏室一瞥：一种与儿童工作的当代自体心理学方法 Rosalind Chaplin Kindler 对于自体心理学取向的儿童和青少年治疗师而言，这是令人兴奋的时刻。精神分析界开始关注自发性、创造性、即兴演绎、隐喻的使用、游戏、音乐以及艺术在成人治疗中的应用（Kindler，2005；Knoblauch，2000；Lachmann，2001；Lichtenberg，1999；Ringstrom，2001）。非言语、非解释性沟通模式的重要性，与分析性相遇中能被内隐知晓的以及共同构建的东西一样，现在已获充分认可（Stern，1998，2004；Gotthold & Sorter，2006），而这些因素在与儿童和青少年工作中早就是被切实关心的问题。这预示着成人治疗师和儿童治疗师之间出现了一种新的合作与包容的关系，为两者间的沟通架设了桥梁。 许多著名的学者早已从自体心理学视角对与儿童和青少年的工作做了许多描述（Marohn，1997；Palombo，2001；Ornstein，1974；Tolpin，2003；Miller，1996；Shane，Shane，& Gales，1997；Schave & Schave，1989）。然而，有一些值得注意的例外（Doctors，1995，1999，2000；Gotthold，2006；Hilke，2004； Lewinberg，1995；Smaller，2003）—鲜有从当代自体心理学立场去描述与儿童的工作。 为阐述本章的目的，我借用Coburn（2005）关于当代自体心理学的说法：“（正）越来越多地分布在众多创造性、创新性的观点当中，（不仅仅是在传统的、主体间性的和关系学派的理论观点中）”。Coburn进一步陈述：“就这一点而言，（自体心理学）踪迹难定又无处不在。” 这一概念的不确定性并未难倒儿童治疗师们。当代自体心理学儿童治疗师早已安于这种创造性和创新性，也发现自己的工作处于以关系为基础的理论交汇处，这一交汇处包含发展理论，例如依恋和婴儿研究，其与临床基础理论—主体间和传统的自体心理学—有重要的重叠（Shelley R.Doctors，本论文集作者之一）。这些概念又如何在与儿童的临床工作当中帮助到我们？Doctors提出，这种关系理论之间发生的“临床重叠（clinical overlap）”，有助于我们理解这一临床工作图景。例如，在讨论依恋理论和研究如何为自体心理学/主体间性发展做出贡献时，Doctors认为：“现象学上，（这些）理论全都将发展置于儿童与照料者相互作用的心理世界之语境中。依恋理论，像自体心理学和主体间性一样，强调了终其一生关系的核心作用。”进一步地，基于对“临床儿童”以及“婴儿”的直接观察而增加的关于儿童发展的理解，使得我们可以更为精细地识别儿童的常态和病理行为。本章将提供一些临床案例，以展示这一理论影响的应用，简言之，一瞥当代自体心理治疗室内貌。 据Coburn（2005）表述，准确定位当代自体心理学上的困难，反而导致了与成人工作的精神分析思考和实践的巨大转变。然而，对于我们这些与儿童工作的治疗师来说，许多这类重合研究成果的出现是深受欢迎的，甚至可能觉得来得晚了些。另外，这些特定概念的引入也是对已有临床工作的承认与肯定，那些我们已经直觉地了解并实践的东西，之前只是没有找到将之概念化的方式。 如今，用以描述与儿童来访者互动中复杂性的语言和文字体系已经成形。在许多这类概念当中，最具综合性和创新性的提法，来自波士顿变化过程研究小组（1998）。该小组由心理治疗、精神分析、发展心理学及儿科学各领域代表组成。他们的目标是研究在心理治疗性相遇中引起改变的那些因素。Stern提出了此类概念，如“相遇时刻”“当下时刻”（Stern，1998，2004），以及“解释之外的更多东西（something more than interpretation）”（Stern，1998）。该小组吸收了认知心理学（Epstein，1994）关于内隐（程序性）知识的概念，即“知道（known）”或记住但处于意识之外之物，将之纳入现代精神分析思想谱系。这些概念得到儿童治疗师们的强烈响应。现在我们已经有了一种语言来表达那些“时刻”，其时我们就是“知道”某种未命名的东西发生在儿童和治疗师之间；以及在那些时刻，我们深刻感受到某种重要的、互惠的东西得以交流。我们很清楚，在那些时刻语言不是必要的。Lyons-Ruth（1998）描述，儿童治疗师如此熟悉于这些有意义的时刻，对其的体验就如对“内隐关系知晓”的体验，那些时刻以一种前象征化或非语言的水平而发生并被体验。 追随母婴即时即刻互动的研究者提出了自体和相互调节（self and mutual regulation，Beebe & Lachmann，1988）的概念。Stern（1985）介绍了情感同调（affect attunemen，p.138）的概念以及泛化的相互作用表征。这些概念可以用以解释在紧跟儿童的情感基调和状态上的微妙变化时我们的体验。我们能认识到，在神秘、悲伤及失望的体验中，我们的存在给孩子提供可靠的支持，因而产生积极的结果。我们能认识到，我们的治疗工作促成儿童“活着的时刻（lived moments）”，改变儿童的关系性内隐规则。我们能认识到，这些治疗当中的里程碑式体验，无论有没有语言化的解释，对于儿童的康复都是决定性的。 另外，“婴儿照料者”（婴儿研究者）给我们提供了一种语言，以解释众多我们 “只是”与儿童在一起做的事。例如，无论是用玩具、艺术、音乐、戏剧角色表演，或只是谈话，我们现在能了解，与儿童 “在一起”的质量不仅取决于我们对其主观体验的同调的共情沉浸（attuned empathic immersion），还有我们在互动过程中寻找意义的能力，对于孩子从语言到生理范围内的全部交流和回应。这些交流和回应包括：身体的位置和活动、声调、谈话及活动的节奏和特质。例如，当我们降低声调和/或放慢说话的速度以配合孩子，当我们移动到一个让孩子感觉舒适的距离，现在我们就理解到这些如何成为以及为什么是情感调节的有效手段。 在逐渐为人所知的波士顿变化过程研究小组发布其观点的时候，发展心理学家彼得·冯纳吉（Peter Fonagy）及其合作者的著作也出版了，这本书论及治疗性改变是如何以及为何发生，对儿童精神分析领域做出了创新性的贡献。冯纳吉的研究检验了儿童和父母之间的依恋质量与儿童心理功能或反思功能发展之间的联系，因此将认知情感发展的观点与精神分析视角结合起来。“心智化（mentalization）使得儿童能'读懂'他人的意思”（Fonagy & Target，1998，p.92）。换句话说，反思功能允许孩子能够“于内心接纳他人的经验”（Coates， p.120）。重要的是，这种“关于思考的思考”（Fonagy，1991）也给儿童以感觉，他或她能被他人纳于内心。这种内心接纳他人的能力在已出版的著作中被许多理论家们所提出和定义，如鲍尔比（1973）关于内部工作模式、自我心理学的表征世界（representational world of ego psychology）等概念，斯特恩（Stern）的RIGS（1985），以及主体间理论的组织原则（Brandchaft & Stolorow，1990）。无论如何，心智化的能力是评估和治疗儿童及成人的一种重要手段。 对儿童治疗师来说，自体心理学于关系发展的强调，提供了一个与依恋理论自然重合的领域。儿童治疗师和成人治疗师一样，深受鲍尔比及其追随者的革命性贡献的影响。对于当代自体心理学取向的儿童治疗师而言，在对儿童关于他/她的关系世界体验的理解上有重大帮助。一个关键补充是，通过成人依恋访谈（Main & Goldwyn，1991）—一种研究工具，用来测量成人在原生家庭内的依恋模式—可发现代际间相关和可预测的依恋模式。冯纳吉等人（1995）详细建构了该研究领域的重要理论。这一理论知识促使儿童治疗师进一步思考并了解儿童来访者父母的依恋模式，从而对可能隐含的代际间病理性依恋保持警惕。 这里展示的案例将阐明，这些重叠的理论和临床观点是如何影响我在临床情境中的理解和回应方式的1。 西蒙是一个9岁的男孩，有着玫瑰色的双颊，在同龄孩子中明显偏小，但身体结实。他有一头直直的金发，剪得很短。在等待室里我走近他时，他用淡蓝色的眼睛看了我一眼，然后飞快地跑开了，带他过来的母亲冲我赧然一笑。我和西蒙的母亲会过几次面，与父亲也见过。我从父母那里得知，西蒙最近过得很糟糕，特别在学校里。他拒绝上学，到了学校搞出很多麻烦，动不动就被送到校长室，或者被送回家暂停上学。他被其他孩子欺负，在课堂上有攻击和破坏行为，撕毁自己和别人的作品。还经常失控，让自己处于危险境地，跑出去或者在走廊里到处跑。 我对西蒙的表现有一些想法，觉得他有情感调节和冲动控制的问题。我想了解他对特定伤害的脆弱性，那些伤害会激起愤怒和羞愧的反应，而他试图用攻击性和对抗性行为来反向应对。我也想了解这些行为发生的各种情境以及是与谁发生的（自体客体失败的信号）。再者，作为一名9岁的孩子，西蒙似乎难以完成发展历程中的议题。在最好的情况下，这个发展阶段应当完成重要的关系、心理和认知的发展，这个时期的儿童可以在家庭外通过与同伴和其他成人的互动获得新的独立感、胜任感和效能感。 西蒙似乎能很快在玩彩色橡皮泥时变得舒适和安定下来。我坐在他旁边，在我们开始轻松的对话时，他专注地用橡皮泥做出平面的脸，再把它粘到冰棒棍上。他很安静。我告诉西蒙，他的父母已经来和我谈过话，并且达成一致让他过来见我。他用橡皮泥做了一个笑脸，然后说打算做一个悲伤的脸。我心中一动。“太好了！”我想，“这个孩子将会是一个适合工作的对象。” 我感到兴奋和鼓舞，因为西蒙看起来既能够恰当地辨识情感状态，也能够通过游戏表达出来，这说明他有情绪感受力。 我等待着。接着，我带着希望问他是否有什么事让他感到悲伤。“没有。”“没有？”我又等了一会儿。“恐惧呢？”“没有。”他表情冷淡地继续玩。尽管是否认的回应，但这个交流当中有某些东西，让我感到被邀请了，实际上，这当中有一种美好的、有节奏的、游戏的感觉。我决定继续这个游戏。“担忧？”我试探地问，轻轻地。我知道这样的提问是一种反问，并且我想他也知道。“没有。”“嗯，”我继续等待，在一阵游戏的沉默当中。 西蒙接着主动说，以前在学校也玩过这样的橡皮泥，但是他现在不玩了。我问他，最近在学校里怎么样。他回答说很喜欢学校，喜欢在学校做功课，听起来学校没有什么让他不开心的地方。他继续很专心地玩橡皮泥，但很快让我再跟他说说父母两人都来见过我这件事。他让我一遍又一遍地重复之前说过的，他们两人是如何一致同意希望他也来见我，让我帮助解决他的烦恼。这对他来说是新的体验，他的父母离婚了，并且西蒙知道他们取得一致的事情不多。我猜他是想搞清楚我是不是也了解这一点。 我问他是不是想去工作室—我与他父母见面的地方—看看。我指给他看他们坐过的椅子。尽管知道他们不是一起来见我的，西蒙还是几次要求我指给他看他们坐过的椅子，就像一个要反复听自己最爱的故事的小孩。父母两人都来过我办公室这件事对他来说极其重要。 我相信，直接向儿童询问他们所表现出来的问题，通常是事与愿违的。一个因为大便失禁被带来见你的孩子，被直接问到这个令人羞愧的症状时，是不愿意愉快地做出回答的。大部分人都会同意，最好的做法就是等待这个孩子呈现问题。父母通常都会告诉我们最近孩子犯下的劣迹，并且让治疗师和孩子“在治疗中讨论一下这个问题”。我的经验是，这类面质会给孩子带来羞愧的感受，并且往往是弊大于利的。但是，在刚刚描述的面谈中，我发现自己被拉入这种游戏的、有节奏的、“一问一答”的来回当中。在这个过程中发生的相互认可的体验，带领我们两人往前，自发地走到那个“时刻”，即我决定给西蒙看他父母坐过的地方。这个“相遇时刻”（Stern,1998，2004），尽管是自发达到的，但同样也是因为我很确信，对于父母离婚的孩子，特别是处于高度冲突的情况下的孩子来说，极其重要的是给他们传递这样一种信息：他们的父母一致同意某件事，母亲和父亲能够为一个共同的目标—自己的孩子—联合起来。这样的体验能在很大程度上减轻他们对自我的责备、怨恨和无望，并且感到被确认和认可?体验到父母双方都是可被理想化的。西蒙是这对离异伴侣的唯一孩子。许多分离或离婚的父母彼此感到恐惧、愤怒并深受伤害，尽管如此他们还是爱孩子的。然而，通常在他们卷入旷日持久和令人痛苦的离婚官司中时，带给孩子的是极度的焦虑、混乱，甚至有时候会是心理创伤。 西蒙对他的父母亲来见我这件事很满意，接着走到玩具架跟前，挑选了救援直升机和救护车来玩。这个游戏有一种机械、无意识的感觉。人们受伤了，必须被救援，但是没有语言描述来充实这个游戏。他无法提供任何情感的内容，没兴趣补充说明这些人如何或为什么会受伤，也不介意受伤的人的感受。这些人需要被援助，他说不出为什么，他们需要被送到医院去。但是那个救护车司机是“疯子”，他无证驾驶，不断地撞毁救护车，从病人身上碾过。在看到这个场景一遍一遍重演之后，我评论道：“这里每个人都经历着可怕的时刻，包括那个驾驶员。”他同意地点点头。当游戏结束时，西蒙（驾驶员）一边把玩具扔回架子上，一边咕哝了声抱歉。我问西蒙为何抱歉。他回答说驾驶员行为疯狂，造成了许多麻烦，每个人都对他很生气。我回应说，驾驶员看上去很心烦意乱，而且没有驾照还得去开车，也没有一个副驾驶员帮他。随着西蒙的治疗的进行，我会经常看到这个疯狂的救护车驾驶员。似乎是，每当西蒙的生活中有状况爆发的时候（如父母吵架），这个驾驶员就会（在游戏中）出现。 刚才描述的一系列游戏脱胎于之前发生的事：橡皮泥做的脸；“一问一答”游戏；他告诉我学校里的事，否认学校里的问题；我自发地决定给他看他父母坐过并且谈论他的地方。这些都使他确定，在这里可以按照他自己的想法来游戏。然后西蒙开始通过游戏告诉我他生活的真实模样，描述了他主观世界的动荡。这就是他象征性表达自我体验的方式，告诉我他对自己的感觉—对他父母的伤害和创伤要负责任。救护车应该帮助人，但他无法做到，且事实上，他确信自己造成了更多的痛苦。尽管西蒙允许我见证他的游戏，但没有明确邀请我参与。和之前的互动不同，他似乎只需要我做一个旁观者。这让我感到有点矛盾和疏离，因为我的个人风格倾向于更为积极。并且，在这个痛苦的世界里，当我被委以旁观者角色时，我很难和他在一起。当他把这个满怀歉意的救护车驾驶员抛回架子上时，我做了介入，有意想帮西蒙了解，尽管他可能需要抛开自己的痛苦体验，就像在会谈早些时候否认自己的苦恼一样，但我可以觉察到在他体验当中的痛苦和羞愧，并且我不会抛弃他。 除了学校里的行为表现问题，西蒙还是一个孤独的孩子，社交方面情况很糟。他母亲报告，西蒙在家里和她一起时，是一个“完美的孩子”，没有任何问题，很会关心人，会在她生病时照顾她。当和妈妈一起住时，他大部分时候晚上睡在妈妈床上。他父亲报告，和他在一起时，西蒙独自睡觉且睡得很好。这种保持联结的需要—保护并靠近妈妈，并且希望他不在身边的时候爸爸妈妈都会很好，也同样通过拒绝上学的方式被表达出来。 在治疗初期的6个月中，西蒙的游戏围绕在愤怒和无助的表达上。一个接一个暴力的木偶剧表演，在表演剧情中所有的木偶彼此攻击，受伤严重，并且不得不上医院。在这些演出过程中，西蒙拿眼睛看着我，就像审视我的反应。我能忍受他的行为吗？我会表示不赞同并把他扔出我的办公室吗？然而，作为观众，我对这些演出的贡献是鼓掌，提问，并在可能的时候增加情感的内容。比如“哇哦！那一定真的受伤了！”或者“他现在看起来真的很疯狂。”或只是“发生了什么？”随后，逐渐地，在西蒙的游戏中开始出现一些故事情节和情感内容。 治疗很早期的时候，西蒙就开始修补游戏室里的东西。那天玩具屋里的家具坏了一片。我们一起把破损的那片东西粘上去。下次来的时候西蒙很热切地去查看是否还好。在治疗大约进行了6个月时的某天，西蒙说很遗憾我们没法玩商店的游戏。我回应说可以的，于是一起构思了一出剧本，西蒙扮演修理店老板，我演顾客。西蒙扮演的是这样一个角色，一个不眠不休疯狂工作的商人，孤单，没有帮手，并对自己的艰难困苦淡然视之，这个角色在接下来的几个月里不断演变和发展。他极其擅长这份工作，且抢手到不得不在任何时候都满足大家的服务要求，一点都不顾及自己休息的需要。他工作过劳，精疲力竭，却不生气，只是沉默地顺从。 只要我一个电话，无论是白天还是夜里，修理工先生都会在几秒钟内出现在我门口，手腕上绑着工具。我只要告诉他什么需要修理，他就会滑到沙发底下，就像机械工钻到车底下一样，用工具敲敲打打，直到宣布东西修好了。接着他会说：“你还有什么别的需要修理吗，女士？”很快，他就把眼前的所有东西都修理好了。他说话总是不带情绪，非常平静的。不，他不需要帮助。是啊，他确实很孤独。而且，工作非常辛苦。事实上，一天可能只有十分钟的时间睡觉。噢，他很疲劳。很快，他也透露我“家”有的所有东西和他 “家”里有的一模一样。在下一通维修电话里，他邀请我和他一起钻到沙发底下，看他并学习如何修理东西，然后马上给了我一份工作。我可以和他轮换上夜班。这些剧本由我们两个共同构建，但总是由西蒙发起，并且以某一种或另一种形式进行，直到治疗结束，大约持续了一年的时间。 西蒙的期望（Beebe & Lachmann，1988）或者组织原则（Brandchaft & Stolorow，1990）反映在对我呈现的移情上。他常常会问，在会谈结束后我会做什么，我会回家呢还是留在办公室？是独自一人吗？就像和他母亲在一起时他可能会担忧的问题一样，因为他不确定，我没有他也会好好的。这种移情可以从另一个方面来理解—当他表演木偶剧那些暴力操作时对我反应的仔细审视。我能忍受他那些攻击性的表达吗？我会把他看作一个坏孩子、一个捣蛋鬼，并且排斥他吗？移情的自体客体维度和重复性维度在这些交流中都是显而易见的。西蒙对镜映体验的自体客体需要，以及对理想化和孪生自体客体体验的需要均表现在由他发起然后和我一起构建的剧本中。事实上，他扮演的那个随时准备修理任何东西的角色也可以被理解为反映了托宾（2003）所说的移情中的自我扩展（self-expansion）的“前缘（forward edge）”体验。西蒙采取了一种不安全的依恋模式，依赖于住所与母亲保持连接，这是一种妥协的方式，并挫败了与他年龄相应的发展性努力（Brandchaft，1993）。 西蒙和我并未谈论很多他在学校的麻烦事。但是当事情进展顺利时，我们会谈论他的成功。我们也说到他的父母—那个疯狂的驾驶员，总是在父母发生冲突时出现，然后成为我们谈话的一部分，之后很少需要进一步阐述。我们都“内隐知晓 （implicitly knew）”所有要说的都包含在这个象征性的人物身上。我的角色从一个不参与的旁观者转化为被积极邀请并参与的人，为西蒙提供了各种自体客体体验。他的游戏体现了一种自体体验的转变—从疯狂转变到胜任，从破坏性转变到建设性，并且尽管他的内在世界仍旧是翻腾不安的，但父母和老师的报告体现出他表现得比原来好了。我和西蒙的工作让我再次反省这个问题，什么是治疗中的治愈因素。尽管我无法促成父母之间的任何改变，但他们两个分别与我保持一种积极的治疗联盟这个事实，就足以使西蒙可以成功地修复或校正他自己（Lichtenberg，1989，p.327）。 和儿童工作的决定性因素之一是与父母的工作。温尼科特说过一句很著名的话，“从来没有婴儿这回事”（Winnicott，1985）。但直到不久前，大家才自然地遵循这样的原则—父母被邀请参与他们孩子的分析工作。在克莱茵、安娜·弗洛伊德甚至温尼科特对儿童的分析当中，父母只是被视为使得治疗持续进行的必要支持，是治疗过程中次要/外围的部分。Altman，Briggs，Frankel，Ginsler以及Partone（2002）这样描述这一重要转变：“在某种程度上传统的治疗模式是单人模式，分析情境可以被理解为只存在于儿童和分析师之间。对（相应的）与父母的工作，弗洛伊德学派（Freudian）和克莱茵派（Kleinians）持有同样的看法，认为其只是确保分析过程的经济和道德上的支持……我们的观点正相反，父母和其他照料者是分析关系场域的内在部分”（p.11）。 与父母的工作及其在儿童工作中的重要性怎样估计都不会过高。此外，将父母带入治疗过程的意义因每个孩子和家庭的不同而相异。可以采取不同的方式：每周或每月与父母会面，父母与孩子一起的共同会谈，以及孩子不在场的父母会谈。无论采用哪种形式，与父母的工作都基于临床实践中指导我们的同样的理论和临床概念。在下面这个小案例中，我会呈报母子治疗的一个片段，说明这里提出的一些治疗理念的联合运用是如何带来临床图景中的变化的。 特莎是一个有着惊人美貌的6岁女孩。深棕色的眼睛和深色卷发显示她的南美裔特征。她父母描述她为“小魔头”。母亲保拉说感到被女儿“绑为人质”，自己不是被卷入无休止且残忍的权力争斗中，就是处于“如履薄冰”的恐惧状态，唯恐引发又一场发怒和尖叫。保拉，巴西人，在时尚业工作多年，风格鲜明热情。她认为自己的女儿需要纪律约束。保拉说，她需要有人协助让特莎承认自己并不是这个家庭的权威，而妈妈才是。但是她不确定什么时候该更（或更不）严厉，总是事后又自我批评。特莎的父亲，弗兰克，是一家著名大学的语言学教师。看起来他似乎不是那么担心女儿的表现，觉得妻子只是需要对孩子再严格一些就好。他们认为特莎的问题包括情绪转换（transition）、就寝时间混乱以及越来越粗暴地对待妈妈的头发，她总是边抚弄妈妈的头发边吸大拇指来自我安抚。保拉觉得，在玩弄妈妈头发的行为中包含某种攻击性，因为特莎现在会如此起劲地抓妈妈的头发以致常常弄痛她。保拉感到内疚、愤怒和无助，并且常常因特莎的行为而感到困惑。因为，首先这样的情况从来不在学校里出现，那里她表现得很合作，并且特别乖巧；同时，特莎不是在“愚蠢的小事情”上和妈妈进行激烈战斗，就是死命地黏附在她身上，以致保拉总是觉得被困住、十分绝望。