作者：Arietta Slade
译者：曹凯
大约40年前，John Bowlby背离了英国协会，导致他的工作（尤其是发展理论）从精神分析纪录史中被删掉，直到最近这种情况才发生改观。然而，多亏精神分析理论和的发展，两者之间达成了和解，一些学者如今正试图整合这两种互补的观点。本文中对依恋理论的基本假设的讨论，是依据其与精神分析理论的关系而进行的。另外，本文还讨论了它在成人及治疗临床中的应用。
依恋理论的概念在20世纪50年代由英国精神分析协会成员、精神分析学家John Bowlby最初提出。它是作为一种临床理论而萌生的，基于对一批与其一起工作的行为不良男孩的观察，这些男孩都经历了早期丧失和性的抛弃。Bowlby对这些早年伤害的长期后果深感兴趣，导致他的研究涉及发展学和生物学的交叉领域，并与早年分离研究、进化生物学、动物行为学、、信息加工理论等研究领域的先锋们展开至关重要的对话。而且，这些丰富的、多层面的研究导致了依恋理论的基本假设的构想：儿童生来具有依恋养育者的倾向，早年在原始依恋关系中的伤害会导致终身的不，也会扭曲发展和维持有意义的人际关系的能力。这些思想在今天如果不算陈腐，也是绝对可以被接受的；它们看起来还真像典型的精神分析主流思想，尤其是关系学派和派的思想。其实，Bowlby自己一直把依恋理论看作本质上是精神分析的，也在其漫长的职业生涯中把他自己当做精神分析学家。
尽管依恋理论的基本假设与当今的精神分析思想可以兼容，Bowlby的思想导致了他实际上被英国精神分析协会开除。尽管他被Storr描述为20世纪最杰出的三四位学家之一，如Holmes所说，Bowlby和他的理论及大量临床支系“数十年来一直从精神分析纪录史中被涂抹掉，就像斯大林时代对待持不同政见者的方式。”Grostein把对Bowlby的驱逐称为“精神分析史上最可怕、最可耻、最可悲的篇章之一。”
关于这次背离，无数理论、历史、政治方面的原因在别的文章中已经被详细描述了。无论如何，它的主要后果是明确的：从精神分析、精神病学、临床心理学的角度，依恋理论至少有30年处于缺位状态。直到依恋研究开始提供关于精神分析最基本信条的实证证据，精神分析学者才开始思考，也许依恋理论在发展理论和临床工作中具有应用价值。
尽管这次背离对精神分析和对Bowlby本人都是不幸的，它却将他引向了学术心理学，尤其是与临床医生、心理学研究者Mary Ainsworth近30年的合作。他们的合作最终确保了依恋理论在学术的中的公正地位。然而，它也证实了依恋理论和精神分析的距离。在遇到Ainsworth的时候，Bowlby已经对生物学和认知控制理论非常感兴趣了。但是，Ainsworth在以实验为依据的对依恋模式的发展和稳定性方面的研究工作，将依恋理论的焦点从临床探究转向实证研究和对正常发展过程的研究。结果，依恋研究沿着一条与保持以临床为基础截然不同的轨迹发展了下去。
近年来，随着依恋研究的进展和精神分析研究、超心理学的宽度增加，依恋研究和临床精神分析的关注面却开始汇合了。这里我倾向于考虑依恋理论的几点临床意义：尤其是它对临床倾听的广泛意义、依恋分类与临床过程的直接关系、依恋理论与儿童精神分析工作的关系。这些显然都是复杂的问题，其临床相关性通过对个案材料的直接应用才能得到最好的呈现。因此，我在这里提供一些见解，希望能为直接的临床应用和研究创造条件。为了为这一研究奠定基础，我将首先勾勒依恋理论和研究的基本假设和发现。
依恋理论和研究：基本假设
将依恋理论和研究看做围绕四条基本假设或指导原则而组织，将会是有帮助的。
依恋理论和研究的第一条基本假设是非常积极地形成、维持、维护其原始关系，因为他的和身体的生存有赖于他这么做。这一维持原始依恋的动机确保婴儿将使自己适应养育者的行为和思想，哪怕这么做要求他扭曲自己最内在的回应。会破坏生命所必需的依恋的行为、感受、思想都被逐出了婴儿的，因此留下了未发展的、未整合的、分裂的自体经验。像一样，Bowlby相信儿童们会依从养育者的需要和愿望，即使这意味着采用一个虚假的、扭曲的自体。但和Winnicott不同的是，Bowlby对这种依从的生存价值赋予了特别关注。
对动机的这一观点导致Bowlby和英国精神分析协会的不幸分裂，部分原因是Bowlby的观点认为，发展和维持依恋的需要必然替代力比多和攻击驱力的重要性。尽管这一见解在40年前看来非常极端，发展的、临床的、以为基础的大量证据现在都支持Bowlby的观点：婴幼儿带有基本的、生物决定的倾向要与重要他人维持依恋，而这些人提供对婴幼儿的生理学、行为、神经和情感系统的重要调节。一些精神分析作家（尤其是Lichtenberg和Silverman）已经提供了将Bowlby关于动机的观点整合进精神分析超心理学的有力论据。
依恋理论的第二条基本假设是婴幼儿会做情感、认知和其他方面必需做的事以维持原始依恋关系，因此依恋关系的破坏经常会造成脆弱性，这一脆弱性存在于婴幼儿对自己和他人的感受和婴幼儿调节、包容、协调情感经验的能力中。这一假设在现代精神分析很多思想中都是根本性的，但是依恋理论的特别之处在于认为在现实经验（此种现实经验能通过母亲针对婴幼儿采取的行为和表现婴幼儿思想、表达婴幼儿经验的能力而得以证明）与思考、感受、、认识等结构的发展之间存在可指明的、可观察的联系。要理解儿童精神的基本组织和他的整体感、安全感、现实感，必须要理解情感是如何在儿童的原始关系中被调节的，经验是如何在关系中和儿童自己的内部被实现、了解和心智化的。在大量明确的、以实证为基础的调查研究中，依恋理论学家强调（作为对Stern、Tronick和其他婴幼儿研究者的工作的补充）是“真实”的关系构筑了精神结构的基础，塑造了内在生命现象，提供了内在生命、幻想、客体表象的组织。
（作者注：在精神分析学派内部，关于真实关系（相对于儿童的内在驱力和其他生物因素）在多大程度上塑造了精神形成，始终存在着大量争议。事实上，这是一个话题将数代精神分析学者分为不同阵营的话题。然而，多数当代精神分析学者和发展心理学家将这些因素的交互作用看做是任何关于发展的完整观点所固有的，无论是正常的或是被危害的发展。）
依恋理论和研究的第三条基本假设涉及依恋模式的发展；它最初由Bowlby勾勒，后来被Mary Ainsworth和Mary Main充分阐述。这个观点认为，儿童的由生物本性驱动的对养育者的行为和思想的适应导致发展出防御和情感调节方面规律性出现的、稳定的模式。婴幼儿生活在带有规定边界和期待的关系中；他们很快观察学习这些边界，发展出回应养育者的模式化方式。这些模式化回应慢慢内化，成为决定与依恋相关的思想、感受、记忆的发生的内部表征。研究显示，这些表征实际上成为情感调节和认识的神经基础结构。威胁破坏原始关系的思想和感受从意识中被防御和排斥，导致碎裂的、扭曲的、“多重的”无安全感的个人的表征模式。因此，接触依恋相关信息的认知和情感是作为母婴关系史的功能而出现；本质上，儿童思维的结构和运行由在二元关系中被认识到和允许表达的感受类型决定。依恋类型本质上是对这些模式的经验性整理和描述，既包括婴幼儿的行为，也包括成人的讲话。虽然Bowlby对认知心理学的兴趣（尤其是信息加工和表征模式的动力学）为依恋分类打好了基础，这些构想首先在Mary Ainsworth的工作中、随后在Mary Main的工作中被赋予生命和详尽阐释。
Ainsworth从事研究带着明确目的，她希望证实我所称的依恋理论第一条和第二条基本设想：即儿童从早期开始积极学习自己的哪些回应会引发母亲的照顾、哪些行为不会，那些至少能引发或确保有限安全感的回应成为儿童与养育者交流时首选的、安全的方式。她的研究提供了很多人认为的对这些假设的无可争议的支持，也清楚地证明母婴关系（以及父婴关系，像研究文献所证明的那样）的历史为婴幼儿发展出参与令人满意的、相互的、适合的的能力打下了基础。然而，更重要的是，Ainsworth将母婴依恋分类的系统为Bowlby的这一看法提供了有力支持：规律性出现的交流经验导致与原始依恋人物相关的行为和思想的稳定模式的发展。她将婴幼儿依恋模式分为安全型和不安全型的分类显著改变了依恋研究和学术的发展心理学的进程，主要是因为它允许她彻底重构了婴幼儿行为的意义和环境。10年前，Mary Main将Ainsworth对行为模式的思考延伸到表征层面；依恋研究的道路再次被显著改变了。Ainsworh研究婴幼儿的依恋行为，而Main研究成人的依恋“表征”。就像Ainsworth发现了婴幼儿的行为模式，Main发现了在成人依恋叙述中能被识别的表征方式。
长达一小时的成人依恋访谈（AAI）是一个蒙蔽性的、直截了当的半结构化访问。在访谈中，成人被要求描述和反思他们与父母的关系，以及他们童年早期关于丧失、被拒绝、分离的经验。在这一语境中，Main观察到父母代表早期依恋经验的方式的差异。对受访者叙述中内在的思想、记忆、情感作用的分析，显示一些父母看上去对早期依恋的思想、感受、记忆保持开放和愿意接触；Main将这些父母的依恋表征描述为“安全型”或“自主型”。其他父母对其早期关系的描述是破碎的、不连贯的或以某种方式被危害的；这些父母的依恋表征被描述为“回避型”或“型”。如果接受实验者的访谈显示出哀悼或创伤的解决的失败，他们则被归为关于哀悼和创伤方面的“无法划分型/混乱型”；这些接受实验者显示出在认知或情感迷惑和混乱中、分离中、辩论或交谈的错误中的创伤影响。Main发现，报告自己经历艰难的童年的人未必有不安全感。表征模式看起来显示的不仅是童年早期的“事实”，而且是早期经历的“表征”的性质。因此，成人叙述中内在的安全感的评估并非以现实生活经验为基础，而是以这些经验的表征在内部的组织和整合为基础。
Main还发现，68%的时间中，母性依恋叙述的组织预示着婴幼儿依恋的性质。（作者注：在她最初的研究中，Main还发现孩子安全或不安全的状态能在75%的时间中被预测。因此，婴幼儿不安全感的明确类型更可能通过孩子本身不安全的事实而不是通过母亲不安全感的明确类型来预测。）如果母亲能开放地回忆和描述早期依恋关系（即使这些经历是负面的），她的孩子在实验场景中对安慰和养育需要的表达也是开放和清晰的。回避型母亲可能培养出回避的儿童，焦虑型母亲可能培养出反抗的儿童。Main后来成功地用文献证明了母亲的无法划分/混乱状态与儿童的混乱和迷惑状态之间的联系。这些发现在14个更深入的案例中被复现，提供了“依恋代际传承”的证据。我认为这是依恋理论和研究的第四个基本假设：即母亲的（在一定程度上也包括父亲的）依恋组织性质将深远影响孩子的依恋的最终表征，也会影响发展表征时涌现的行为。
Main以一种详细而重要的方式将注意力聚焦于语言和叙述模式。她将叙述中的连贯性和不连贯性、有组织和无组织的叙述作了明确区分。她明确指出了仔细倾听语言流畅度、声音转换、语义和连贯性的错误、叙述破碎等方面的时刻变化的重要性，因为对她来说，这些都标志着成人讲话模式中的不安全感。这是她的工作中与临床过程特别相关的部分，我将会在后文回来谈这一点。
Main的开创性研究提出了一系列重要问题，其中主要的问题是：母亲的叙述结构是怎样和婴幼儿寻找安慰和亲近的能力相联系的？她的发现表明，开放和连贯地承认、接触、评估她自己在依恋关系中的情感，使得母亲能以敏感的、滋养的方式回应儿童的依恋要求，因为儿童触发了她内在的熟悉的、已知的、因此不具威胁性的情感。因为她能承认这些与她自己的依恋人物相关的经验，她不再需要在她的孩子那里否认、扭曲、消灭它们。因为她能管理、组织自己的这些情感，并对其赋予意义，她也能管理、组织孩子的情感，并对其赋予意义。相反，扭曲、遗忘、压抑或受制于童年早期依恋经验的内在情感的母亲会发现儿童的需要和感受是不可忍受的、令人痛苦的，她会回避儿童的这些情感，如同回避她自己的情感一样。
20世纪80年代末，Main关于表征过程的工作开始吸引精神分析学家的注意力，尤为突出的是Peter Fonagy。Fonagy与Miriam Steele、Howard Steele是最早重复Main的原始研究的学者。然而，更重要的是Fonagy和他的同事提供的对“反思功能”的描述，他们将之看作依恋代际传承所固有的。他在成人依恋访谈和治疗中提出，叙述的连贯性是成人反思和思考内在情感经验的能力的证明：即理解情感生活、情感的动力学、情感的短暂性以及情感对他人的影响。反思功能是连贯性的基础，它使得每个人能对自己和他人的心理经验赋予意义。它使得每个人能进入别人的经验，“解读”别人的思想，因此将别人的行为观察为有意义的和可预测的。最重要的是，它可能提供了对抗虐待和创伤的破坏性影响的保护。Fonagy提出，是母亲理解孩子的精神状态并准备好“以连贯的方式对之反思”的能力创造了安全关系的环境。能够反思自己的和孩子的内在经验的母亲将婴幼儿的表象塑造为带有目的性的：“心智化、渴望、相信”。简言之，母亲认识到孩子有自己的思想。在Fonagy看来，将自体经验为真实的、被认识的、有目的的对安全感经验是最为核心的。
Main和Fonagy还认为，儿童的依恋安全感和养育者自己早期依恋关系的表象的性质和组织具有本质的联系：即养育者理解和整合了他们自己的父母的思想。最近，一些研究者已经开始研究可能被当做依恋代际传承的第二个、但同样重要的载体：父母的关于孩子的表象的发展和功能。这项工作从这一观点发展而来：就像父母发展了他们自己父母的表象，他们也发展了他们的孩子的表象，该表象的开始形成远远早于怀孕期，并在怀孕期充分发展。虽然这些表象无疑受到先前的依恋表象的影响，但是给某个孩子当母亲或父亲的真实经验也可能会影响先前的依恋表象，改变或发展它。尽管我们知道父母的依恋叙述预示了儿童在生命第一年的依恋，但这一新近发展的研究显示，父母的、敏感、反思能力不应该仅仅被理解为父母与其自己父母关系表象的功能，而且应该被理解为儿童发展的、进行的、可能发生改变的表象的功能。因此，养育的先前表象和与儿童的现实表象进行中的关系可能都在发展过程中起着将依恋组织从上一代传承到下一代的重要作用。
依恋理论和研究的一些临床意义
存在着多种思考方式来看待这一理论和研究对精神分析理论和过程的意义。我会考虑：在临床环境中，倾听依恋主题的重要性；依恋模式的概念的临床使用；依恋理论和研究对儿童精神分析工作的一般意义。有两个我这里不作讨论的尤为重要的研究领域特别值得一提。第一个研究是对成人依恋访谈的以下用途的迅速发展的研究：评估治疗效果、记录由少到多的安全感组织的变化、监控精神分析治疗过程中反思功能水平。这一工作正由Ammaniti、Blatt、Diamond、Fonagy、Muschetta和其他人在不同研究和临床工作地点开展。第二个出现的重要研究是检查依恋类型和不同精神病诊断之间的关系。
在临床环境中倾听依恋
历史上，精神分析倾听意味着倾听内容、主题、象征的潜在的或扭曲的意义、隐喻。然而，一些精神分析作家也关注语言自己的结构和组织的内在意义。Main和Fonagy的工作尤其令这一精神分析倾听方式操作化和系统化，能够评定精神分析师所有时间在理论和实证环境中所做倾听的种类。这样，它就代表了对谈话和叙述的意义和组织的精神分析思考的实质性进展。
Main的工作被应用于关于语言和表象的精神分析理论，提出语言、语法、谈话的结构可以被理解为地代表个人早期客体关系和个人在关系环境中寻求安慰和照顾的动力学。Main提出，婴幼儿关于父母对其恐惧、寻求亲近、愤怒、满足的回应的经验首先被按照行动顺序编码；内化的行动顺序逐渐成为依恋的内在工作模式。因此，我认为孩子寻求照顾的泛化表象嵌入了他的表象结构中。在结构水平上何种经验能被养育者抱持和理解而何种经验不能的表象被编码进入依恋叙述的组织或描述和反思经验的能力。嵌入依恋相关叙述的结构的还有在何种程度上个人感到有必要扭曲和消灭自己的需要，以维持他的原始关系。
Main区分了合作的、连贯的、因此能以清晰无误的方式传递意义的语言和不连贯的、扭曲的、含糊的语言；后者使得听者必须推断说话者无意识的联系、创造组织性、推论被叙述的故事的“真实”及潜在意义。Main和Fonagy暗示，安全的或高度反思性的语言和思想模式表明存在着一个能思考和包容儿童的需要和感受的宽度和复杂性的内化的他人。相反，个人的不连贯、分裂、不一致、矛盾、错误、变换和不安全语言及思想的缺乏关联性意味着养育者对儿童的照顾、安慰、包容的需要的作出回应的能力受损。本质上，语言的扭曲反映出儿童想要维持与养育者关系的努力，即使它会导致感觉和认识的破碎。
这种倾听语言和理解思想组织的方式有一些直接的临床意义。首先，它意味着寻求安慰和照顾的经验构筑了早期发展的中心性、组织性事件，思考这些在精神分析环境的语言中被传达的事件可能是与一些病人进行分析工作的核心部分。第二，倾听依恋必然影响分析师想象父母早期经验和思考这些早期经验如何被转译为病人的人际关系、感觉、内在经验的方式。在谈话结构的水平上的倾听有助于分析师想象从童年早期对安慰寻求和照顾的调节中发展而来的动力学模式，理解早期与养育者的共情中断，确认分裂的、未整合的情感经验的孤岛。它使得分析师能理解在无法忍受的经验中保护病人的、同时能引发他人照顾的思考和感觉的特定模式的功能。
最后，这样的倾听必然影响分析师在分析环境中所说的话。它使得分析师能想象病人需要父母而被断然拒绝、感到担心而被不予理睬、感到渴望而被独自抛下是什么感觉；因此，它使得分析师能以直接的、立即的方式对病人说出这些经验。它使得分析师能说出需要、渴望、希望未得到的照顾或以破坏性的、可怕的方式到来的照顾是什么感觉。对于那些早期依恋经历以原始关系中安全感建立失败为特征的病人，分析师的这一理解具有强大的、转变性的影响。Bowlby和Fonagy都注意到，正是分析师对病人故事的这些部分进行反思和心智化、为病人的精神提供“安全基地”的能力导致了治愈和内在统一。
依恋类型和临床过程
依恋研究拓展了精神分析关于语言、情感调节和自体的思考，但是至今我一直认为它与当今精神分析对于语言、精神结构或临床过程的思考并不对立。那么依恋类型的概念呢？回到依恋理论的第三条基本假设，我们可以从表象或叙述采用特定的形式或模式这一观点获得什么临床指导意义呢？依恋类型是一个有用的临床概念吗？它可能影响我们思考病人以及与之一起工作的方式吗？换言之，依恋理论和研究的第三条、第四条基本假设与对临床过程的思考的关系是什么？
依恋理论和研究的第三条、第四条假设——存在着依恋代际的相对稳定性、依恋组织是模仿形成的——受到了很多精神分析学者的怀疑。特别是，依恋研究经常被批评为主张一种过分简单化的、过分命运注定论的思考方式，这对很多临床医生（尤其是精神分析取向的医生）是一种诅咒。很多依恋模式构想的基础概念实际上违反了精神分析理论的基础假设。比如，从成人到儿童的发展是必然地或通常地持续的观点——从精神分析角度来看——是简化论的。在很大程度上，依恋研究目的在于记录从母亲到儿童的依恋类型的连续性；相反，精神分析思考本质上认为，发展必然被理解为由各种多元因素所决定。从这个观点看，任何线性发展的简单观点都是简单化的和发展幼稚的。
但是，对临床医生来说，最烦人的是这个观念：依恋种类是互相排斥的，表达了依恋相关的经历过程中独特的精神结构或模式。实际上，在清楚认识到叙述连贯性和反思功能的概念避免了类型问题之前，依恋理论被精神分析师们极大忽视了。然而，从依恋研究的立场上，个人关于依恋的精神状态可以被描述为在结构水平、甚至可能在神经病学水平的一种支配性的、单一的情感和自体的调节模式。因此比如说，某个人在依恋方面或是回避型的或是焦虑型的，但不能被描述为同时显示这两个模式。实际上，正如Hesse在他最近关于“无法划分”类型的著作中指出的，双重类型是与精神病理学的高水平相关联的。
大多数精神分析取向的临床医生可能会对这种分类很不舒服；精神功能（尤其是防御功能）被认为是这样的不固定和复杂，以至于无法被描述为这么简单的类型学，尤其是在治疗环境中。这当然是精神分析学家长期以来在精神病诊断方面所遇问题的变体。这些都是合理的担心。然而，我想指出，我们有可能学会对依恋主题和依恋模式的鉴别，同时不必然落入在临床环境显得过于狭隘的分类性思考的窠臼，尽管它可能在研究中具有价值。
Main描绘的四个主要依恋类型清楚地描述了在原始关系中对寻求照顾和认可情感的不同反应。四种类型中的每一种都指明了调节内在经验和指导客体关系的发展维持的结构的差异。从临床角度来看，认识到以下观点是很重要的：这些类型反映了内在组织和心理结构相对而非绝对的差异，它们描述的是情感调节的主要模式而非唯一模式。它们实际上是心理结构和内化客体关系的性质的隐喻。实际上，Main（在私人交流中）指出，每一个不安全类型的内部蕴含着其他不安全类型的方面和成分。比如，回避型的人当父母不在身边时可能被视为非常焦虑，但是坚持以疏远和分离的外表作为防御。焦虑型的人可能会抓紧对母亲冷淡态度的认同，又呈现出在明显焦虑和纠缠中对温暖的渴望。因此，尽管每个人习得了特定的意识策略以指示依恋行为，但是还有一种无意识表征存在于通常意识之外，在临床环境中可能被接触到。在意识和无意识功能模式的水平之间的微妙转换可能有助于解释母亲和儿童在依恋组织风格上不一致的事件。
因为这些原因，从动力学和特定依恋类型的角度思考病人——尤其是那些早期历史中存在拒绝、遗弃、丧失、创伤的病人或那些前期发展被原始关系的破坏所危害的病人——会直接影响临床医生如何理解基于病人精神结构的动力学和临床医生在临床环境中如何谈论该动力学。医生只有通过因病人的疏离而被逐走、因病人的陷阱而被诱捕、因病人的迷惑而迷失的过程，才能鉴别这些模式对理解临床过程方面的意义。
让我通过描述病人依恋组织（尤其是回避型和焦虑型模式）的动力学影响临床工作的一些方式来简要阐述。由于篇幅的局限，这部分将必然仅指一般意义上的个人；依恋类型之间复杂的互相影响和每种个人类型内在的微妙特点需要对个案材料的专门讨论。
一些病人很容易被识别并归为Main依恋模式中的回避型；他们的特征也经常被描述为（精神）分裂的、强迫的或的。事实上，从依恋组织和动力学的角度思考这些精神病态可能对理解病人的原始情感和关系困难是至关重要的。总体来说，这些人虽然发展了稳定而长期的关系，却在信任他人或与他人建立真正亲密的联结方面存在巨大困难；他们发现很难承认早期或现今的依恋的重要性。在临床环境中，他们防御情感强度（无论是愤怒、焦虑还是快乐）的需要是突出的，他们可以被描述为对情感经验是疏离的、极度轻视的或拒绝的。有趣的是，一般的性感觉和性欲是功能中被否认和未经整合的部分，实际上可能以获得照顾和/或表达攻击的分裂方式发生作用。回避型依恋的个人可能被描述为在人际关系和与自己内在生命的关系中过于独立和分离的。
回避型成人经常报告（通常是不带情感地）照顾中早期破坏的证据：父母不在身边、早期的拒绝和遗弃或养育者的变更。然而，这些照顾失败的情感冲击或意义不能被承认；它们被逐出记忆和经验。缺乏将这些经验整合为全面的依恋表象的能力可能反映为病人对童年的理想化或正常化的需要。作为另一个选择，痛苦的记忆或感觉可能被一起否认了，虽然它们在其他一些更少意识的层面发生（通常发生在行为和关系中）。这些对被忽视或拒绝的影响的拒绝和缺乏能力承认常常对谈话过程产生直接的影响，导致人物或主题的变换或公然否认和矛盾。
这样的病人看起来具有特别“封闭的”表象系统，即他们的故事和自体经验看起来并非开放性地接受改变；大概这是因为导致改变的开放性必然会涉及重获和再次体验痛苦情感。取而代之的是，他们坚持着Holmes所指的“节点式回忆”：他们早期关系和内在现实的僵硬、不灵活的版本。他们的故事就像过去一样固定不变，他们缺乏反思、监控或评估自己所讲故事的意义的能力。
和这样的病人的治疗联盟的发展经常会被病人缺乏能力体验或承认分析师对他的重要性而挫败。否认对养育者的渴望、需要、悲伤和愤怒对病人的心理和自体结构是重要的，在中唤起这样的情感可能非常痛苦并具有威胁。回避型依恋的个人会诋毁分析师与他们内在经验谈话的努力，他们看起来不会明显地被治疗中的假期或任何中断烦扰到；他们自己可能会在治疗面谈中失约而没有明显反应。移情反应的特征是将分析师置于绝境，这样的病人可能会对分析师想要认识他们或理解他们的经验的努力给予愤怒的回应。在这些环境中的反应可能会很强烈，因为分析师经常感到被拒之门外、被愚弄和微不足道，就像病人自己必定在与其主要养育者的关系中曾经感受到的那样。
在与回避依恋的、与内在经验疏离的病人一起工作时，理解他们否认情感并不是阻抗，而是一种至关重要的、长期磨炼的保护机制是非常重要的；他们习得了表达渴望、需要、欲望或恐惧就是向他们不会得到抚慰的痛苦现实开放，就是将自己置于自己无法独自处理的情感中而倍感脆弱。他们否认和扭曲自己的需要，以求获得任何可能的照顾。根本上，自体组织围绕着避免表达可能破坏至关重要的关系的情感而建立。因此，他们中向分析师和那些他们试图接近的人传递着这样的信息：亲密是危险和具有威胁性的。
考虑将一个病人归为“回避型”对我们如何思考工作和我们说些什么会产生什么影响呢？和这种病人一起工作时，我们的目标是软化防御、在已经变得坚硬和僵化的结构中创造灵活性。重要的是发现一条进入病人的故事的道路，故事的大部分已经被长久掩埋并且被剥离了情感和意义。Holmes把这个对僵硬的故事进行拆封、加工、重组的过程称作“打破故事”；病人对生活事件的单一看法根据新信息被彻底改变。当病人在治疗关系中被允许经验另一个可以包容强烈情感而不会在面对需要、愤怒或恐惧时离去的人的时候，上述过程必然会发生。这经常需要分析师对拒绝和愚弄的极大宽容。
相比回避型依恋的病人和仅仅以最间接的、漠不关心的、情感稀释的方式提供早期被拒绝的证据的病人，焦虑型依恋的病人经常呈现出早期破坏和创伤的直接证据，表现出欠缺能调节和容纳情感的稳定结构；Main归为E2和E3类型的病人其实就是这样。前一类病人（E2）的故事是无法被包容和组织的压倒性的负面经验之一，而后一类病人（E3）指那些看上去害怕记起早期依恋、不容易持续谈论关系的人。这些人中的一些可以被描述为具有边缘型或原始癔症型障碍；重要的是，他们也经常被归为依恋关系中的无法划分型/混乱型。许多以这种方式焦虑的病人看上去被感受压倒和折磨着；事实上，经常不间断的结构消失（经常在叙述连贯性中表现）为治疗工作设置了阻碍。来自过去的感受在每天的经历中依然“鲜活”存在；因此，Main原来使用“被缠住”这个术语。可以预测，这些病人的人际关系被入侵的愤怒、焦虑、绝望、需要所破坏；他们反思内在经验或保持观察事件全貌的能力很微弱。临床来说，这些病人无法很好地区分自己，他们在生活的很多方面挣扎着发展自己关于分离和完整的感觉。
焦虑型成人发展关于自体和他人的稳定表象的能力被极大损伤了；事实上，调节情感经验的结构差不多荡然无存。作为内在结构相对缺乏的结果，病人在治疗环境中可能变得依赖和苛求，尽管依赖最初可能以间接的方式表达。他们远比回避型病人更可能在治疗面谈之间打电话给治疗师或要求额外的会面、建议、支持和直接认可。他们也更可能挑战的设置，努力将治疗环境变成更能引发回忆的父母—儿童关系。他们对结构的强烈需要和他们被看做不可容纳、不可管理的经验经常让分析师感到耗竭、深受打击、徒劳无功。分析师会感受到病人作为儿童时曾经感受到的不能自拔、愤怒、无助、困惑和失调。
理解焦虑型依恋的病人幻想养育者不能调节和安慰自己、因此自己是不可能容纳的（这一幻想可能植根于早期经验）是非常重要的；这一经验在移情中会一再发生。作为可能具有早期历史特点的创伤和消极性的功能，病人可能将亲密定义为突出的负面情感；对他来说，亲密需要经历愤怒、需要和恐惧；没有这样的情感强度，那些最近他的人不会给予他回应。具体说来，这意味着和焦虑型依恋的病人一起工作的分析师必然要将工作定义为创造能容纳情感的结构。如Holmes描述的那样，这是在“创造能以某种方式捕捉困惑和压倒性感受的奇想的故事”的过程中完成的。分析师在一条艰难的中间路线上跋涉，既需要保持自己对病人来说随时存在并可用，但又不进入愤怒和焦虑这一病人获得亲密的原始方式。事实上，和回避型病人需要触手可及的但不具威胁性的分析师存在的证据正好相反，焦虑型病人需要分析师独自保持信念：在病人自己理清意义和感受的过程中存在着结构、独立和自主性。分析师为病人创造故事的自然倾向只会增强病人的依赖性，因而增强病人陷入混乱和困惑的感觉。正如Fonagy和他的同事指出的那样，这些病人经常是很难治疗的。
当典型的纠缠和陷入与Main所称的“缺少哀悼或创伤的解决”缠绕在一起时，复杂性进一步增大了。这里，调节结构的相对缺失与认知失调混合在一起。它可能以一些方式体现，其中主要有解离、迷向、短暂的思想混乱。在这些病人身上，依恋组织对心理结构和整合的影响是最明显的。Liotti曾经写到和心理受到创伤的病人一起工作的复杂性和节奏。Coates指出母亲缺乏对哀悼和早期创伤的处理与母婴依恋的破裂之间的联系，提出这可能是导致童年性别认同障碍发生的一个主要因素。
上述关于依恋组织对分析工作的动力学影响的讨论必然将事实上复杂的、特征显著的过程简单化了，在这一过程中，澄清类型系统让位于临床概念化中的微妙的、分层的、变化的状态。然而，我有意识地将这些问题简单化，试图强调我认为的依恋研究对理解分析过程最有力的影响：作为依恋组织的功能，工作在过程层面、技术层面、动力学层面、关系层面的进行是不同的。对于早期依恋经历截断了灵活调节的结构的正常发展的病人，分析过程反映出他们回忆、合乎情理、对早期经历赋予意义的能力的变化。分析过程塑造了基本表象过程的变化。
依恋问题对分析师来说并非比对病人来说更不突出。许多分析师受到早期丧失和隐蔽或公然形式的抛弃的折磨；很自然，他们与这些经历和解和妥协的程度不一样。不同的病人会以不同的方式令分析师及其依恋模式卷入。很明显，分析师的依恋组织和病人的依恋组织之间的动力学互相影响经常是复杂的，对治疗中的进展和僵局的影响可能是关键性的。
依恋理论和儿童治疗
让我以简单介绍依恋理论和研究对临床儿童心理治疗和精神分析的应用性来结束本文。我愿意提出两个互相关联的观点：第一、思考儿童的依恋类型能提供对内在组织和结构的性质的重要观点，就像其在成人工作一样。第二、处理父母关于孩子的表象是儿童治疗的重要方面。
当儿童一岁大的时候，他们可以被可靠地归为安全型、回避型、抗拒型或混乱型。这些类型描述了婴幼儿表达其对亲密、舒适、安全的需要的程度是：过度调节的和最小化的，如在回避型模式中；低度控制或失调的，如在抗拒型或混乱型模式中；或开放性经验和灵活表达的，如安全型模式的特征。这种思考情感调节模式的方式得到神经生物学的最近证据支持，表明与情感表达和调节相关的、被我们称作“性情”或“倾向”的东西在出生第一年年末已经形成，表现为婴幼儿与最初养育者的互动功能。
精神分析观点倾向于将情感灵活性及一系列高级防御与成功地通过前俄狄浦斯期及相对成功地解决俄狄浦斯危机相联系；相反地，低级防御与不同程度的固着、退行、解决前俄狄浦斯期问题的失败相联系。然而，依恋理论家向我们提供了一幅关于早期发展的不同“地图”，因为他们提出，情感灵活性、平衡和情感开放性地的根源可以追溯到生命的第一年，追溯到母婴关系的动力学。因此安全关系的动力学使儿童倾向于获得更加分离的、连贯的、灵活的功能。
这些出现的表象结构可能会对内在主体经验的能力和参与及维持基本关系的能力施加深远的影响。它们会塑造儿童关于性欲、攻击、自主性的经验。它们也决定了儿童的与发展这些方面相关的幻想生活的特征和性质。例如，一个回避型的儿童经过分离个体化阶段可能会以在自主性方面没精打采和努力克服和整合丧失感的能力减退为特征，而克服和整合丧失感是“和解”亚阶段的一部分（译者注：详见马勒关于分离个体化的理论）。关于这些过程如何在发展中完成，还有很多值得学习的内容。依恋性质对三人关系的出现和协调产生什么样的影响？它如何影响性欲发展？幼儿进入和真实体验俄狄浦斯三角关系复杂性的能力可能被他们的依恋性质深远影响；在特定环境中，儿童持续纠缠于挣扎获得母亲的照顾和注意将成为他将她内化为一个持续和安慰的形象的前提。这将使他更难从对母亲的依恋移向父亲、移向更复杂的三人关系的俄狄浦斯功能。很明显，注意到依恋过程可能被气质改变和影响是很重要的。即使是在特别正面的关系中，气质极度脆弱会延缓依恋安全感的发展。即使当依恋关系是牢固和持续的时候，对一些高度反应的、过度敏感的、极度脆弱的儿童，形成母亲的内在形象可能是非常困难的。
最后，我想从依恋的观点考虑我们对儿童病人的父母所做工作的功能。依恋经验“表现”在成人病人身上。然而，对儿童病人来说，虽然父母的内在表象在持续形成，实际的依恋及其变化是经验的真实和生动的一部分。儿童正在对内在结构发展持续起作用的真实关系中生活。父母对孩子的回应一部分是作为他们与自己父母相处经验的功能；同时，他们对儿童的回应也是作为他们关于孩子的表象的功能，这些表象是在怀孕和亲子关系中形成的。当我们与我们治疗的儿童的父母一起工作时，我们经常直接对真实的依恋关系、尤其是父母理解孩子的情感生活及为之赋予意义的能力进行工作。这经常涉及对父母的孩子表象的直接工作；即我们通过工作来改变、调和、扩展或置于背景中考虑父母关于孩子的表象、生物节律、、意图、欲望。以直接的方式指出这些表象，使得父母能更加自由和敏感地回应儿童，使得儿童增加将父母看做存在的、心智化的、安全的基地的经验。
甚至在我们与成年病人的工作中，我们与从过去带来的事物和为未来带去的事物一起工作。我们经常和成年病人谈论他们的孩子以及孩子的恐惧和焦虑唤起他们相关回忆的方式。就像我们数年前从Selma Fraiberg那里学到的，这些记忆使得成人能共情和认同他们的孩子；我们希望这使他们成为更加敏感和善于回应的父母。帮助成人为他们的孩子提供一个安全和舒适的避风港（也许在某种程度上也保护成人自己免于在他们自己的父母那里经受过的痛苦）是我们工作中很重要的部分。
让我以重申之前说的话作为结尾：依恋理论的语言补充了许多当代精神分析思想家的思想。我希望在本文中已阐明，它提供了对我们的病人来说可能是接近经验的、强调我们大多数人生命中节点性经验的思考和说话方式。它提供了一种关于丧失、需要、悲伤和渴望的语言，使得我们能想象这些通过其尖锐性、即时性和意义改变我们的经验，并为之赋予意义。
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