中德班晚间演讲20150921 躯体化疼痛病人的心身医

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这是我们所在的医院，里面有300个治疗场所（内科，妇科，产科和外科）。我们在心身科工作。

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X nC0我们的心身科包括31个住院治疗场所和10天门诊治疗的地方。治疗在心身框架下进行，运用整合性的概念，包含有一对一分析治疗（每周三小时），分析性团体治疗（每周两次两小时），艺术治疗，集中运动治疗（concentrative movement therapy），音乐治疗（主动和聆听），放松治疗（自源性训练 autogenious training，气功，雅各布森的渐进性放松疗法），理疗和药物治疗。

慢性疼痛问题至少在欧洲和在美国是一个非常大的问题，如下图所示：

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12,9 % 躯体形式综合症: 在德国的终身患病率.(TACOS研究, Meyer et al 2000)
W0^U#L6b!t~9~012,3 % 的主要症状: 疼痛 (TACOS研究, Meyer et al 2000)
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@'LWug04%： 在西方工业国家人口中患有纤维瘤的比率内蒙古心理网/Q3U^GI&P
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治疗和退休养老金或病假工资的财务影响是巨大的：

在身心科的290位住院病人由于躯体形式症状显示了如下信息：内蒙古心理网T9Ue9~0j

i&lw%~FH,v:[0被正确的诊断前　　　　病程持续 90个月
tV!zX}k4B1t0拜访医生次数　　　　　9 (2 - 83!)
$Y.p:L+J @l'SAkQ0由于疼痛的病假工资　　64%
RPBE+f5?J&~c0　　持续时间 (周)  　　24 (0 - 123)
,LnMBJ Y,q0医院住院治疗　　　　　64%内蒙古心理网%m"f:sdz.C
　　　　≥３周　　　　23%内蒙古心理网6c2z@;c"V[W
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　　持续时间（周）　　6 (1 - 24)内蒙古心理网I#Qk Gl4e
　　　　　> 12周　　　22%
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l0镇痛药　　　　　　　　76%内蒙古心理网T.iS3\7Y(g
　　类鸦片／鸦片剂　　21%内蒙古心理网4_H/UVX7g

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慢性躯体形式障碍的病人所感受到的疼痛，就好像这些疼痛是因身体组织损伤而引起的。

今天我们从功能性的MRT调查中得知这些病人的疼痛是“真的真的”，这意味着想象出来的疼痛呈现在大脑的刺激与身体损伤或受伤而引起的疼痛的刺激几乎相同。也就是说患有这种疼痛的病人想要治愈，立刻而不是任何时候，全部而不是部分，由你，他的医生而不是任何人治愈。内蒙古心理网n*`'C5X5O/g1GE3Se,O

通过功能性MRT的调查能够显示，一个在玩耍中被排斥的人，当躺在MRT调查仪器下时ACC区域的刺激与有疼痛的病人几乎相同，这说明身体疼痛在脑功能中与心理疼痛非常接近。内蒙古心理网aT/t Ot/S|L$K

这一事实可以解释为何慢性疼痛的患者是如此难治，因为他们的疾病概念容易导致医生和医疗结构的令人失望的治疗。内蒙古心理网8A r$]
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:]J2[1GT0进一步的测试显示有躯体形式障碍的病人遭受着的躯体形式的疼痛，他们很难分辨感觉是来自于身体还是感受。

N:fY-h1VE(X`c0Merkle老师投入的站起来给大家讲解～

'W#j Z8m7VVQ2f0在某种程度上他们的痛苦就像Damasio（1997）所说的：一个“好像环路”（the as-if-loup）内蒙古心理网M dg-c#};__'Y

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这种“好像环路”的进程完全回避了身体。

G,HQ6Ch0Damasio 1997

jd1N(E1Ynw&_Oe0K0另外，慢性疼痛会伴随和。

aOSp:rm-i+c0焦虑和抑郁往往伴随着着慢性疼痛，恶化了疼痛，反过来也如此。这就叫做疼痛的重要循环。内蒙古心理网?#IR9L$^5z;xZ+M@

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NS(yK!S'Z0因此，在治疗初期，病人总是为他的症状的合法化而抗争：“我没有疯！”“我是有真正的疼痛的”“我的身体肯定有些问题，我确信。”

eK#\5ne/X'n"`M)Oj0I. 躯体形式痛苦的致病相关性The pathogenetic coherence of somatoform pain
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kX^S"Q0内蒙古心理网$YJ)b'dI$E

'T1[xzdGbZ+f2F%u0童年和后果内蒙古心理网H5^6k&F-z

早期经历的例子

1.被剥夺，经常体力劳动

2.不良接触内蒙古心理网&r rNs8|Q+`x

ot*}o|^V0o03.自我发展的范围很小内蒙古心理网z Z0B#`I6Y

/f6EM2hb04.过早的自主性

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{1nZ9R:x `;[05.过早地为成人承担责任内蒙古心理网-]5bB.Vz-ZO+jt FBN

(C\5E[ d QMp"T06.身体或心理虐待，性虐待内蒙古心理网7\2U"Hf0dD8S4]

7.与攻击者认同

8.只有躯体疾病的被动性是被允许的内蒙古心理网)dL&?5t3ef(^,^v?

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p09.家族里的躯体疾病模式内蒙古心理网2h)w r6jM4KV.UGC|4j
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下的疼痛

/WVL'W6`+x&p-Xf5n0Jackson 等人，Neuroimage， 2005内蒙古心理网0B|
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Fig 2: 对比疼痛与无疼痛内蒙古心理网(t#Q+x|7l_1|2^

/Z0I\:@6g`RX0共情下的疼痛体验

正如你能在这幅图像中所看到的，对另一个人的痛苦的想象已经可以刺激大脑中心重要的ACC部位，表明疼痛模型在早期或以后的家庭中是非常重要的。内蒙古心理网m\
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1v @?u/u2p0这种情况在童年会引起以下行为、思维、感受及其功能模式（早期的不良关系对自己的身体）：内蒙古心理网 S6l8ak;gj@8f

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··更经常的不成熟的冲突管理策略内蒙古心理网-zE g K4PI

··：转向自身（Turning against oneself）和投射

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\H-f+j*b7R0··相应阶段的任务掌控能力的发展受到限制内蒙古心理网r9\/g+IJJn4}3j3L

jUQqq1y0··不稳定的自体形象 （insecure selfimage）

··情绪感受和身体信号难以分辨

··无法通过适当的行为掌控情绪或平静下来——无助感内蒙古心理网}"Im*gH k YA

··情绪导致不充分的思维（躯体化幻想somatizing phantasies, 灾难性思维)

··无法寻求他人帮助来改善情绪（寻求帮助的行为不够充分）

v4c,f?m(h/pw8T0导致与治疗医师的关系

VGDgz k&E0倾向于建立一种“假如”的关系，不光跟自己的身体而且与重要他人以及与健康系统（很不幸地是往往非常愿意去满足这种关系）内蒙古心理网#kH Ah;D$^'m8S)[!?

外部事件、社会层面和与他人的关系对痛苦体验的重要性往往被否认，并且会强烈地抗争不去承认这种重要性。内蒙古心理网#g5d[wGY

II 触发情况

;| OH^%G%TEz#xWk0A)慢性冲突

··冲突

··对高成就标准的失望 ——绩效下降内蒙古心理网"?-q/e's'@+\

fW2N"In1D(yT0··长期忽视被动的需要内蒙古心理网 X;nq8d4? k6cyx

··对毕生事业的失望内蒙古心理网'p5i#V9j\|8p

··工作上的性失望

7Jzunap0B)丧失或丧失的威胁

亲人的去世

:J$g.Ov/r4rX'r0孩子的脱离内蒙古心理网|n9D r0|:E6KG z

离婚内蒙古心理网XKq9j-yH M&a

GoLK-@ W] a0夫妻分离内蒙古心理网 g!Eb'Bp r+M5u}#X'S

失业

uiM;^T(u;M0医疗机构框架中慢性疼痛工作的发展内蒙古心理网b%cs(o;R)O`K\

当然，身体感到疼痛的病人会希望医生帮他摆脱痛苦。内蒙古心理网$t] j2d
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I3Zb8@ |0许多医生并不知道心理动力因素会造成躯体形式疼痛综合症，他们也不知道如何利用访谈来收集病人的心理社会事实和背景信息。内蒙古心理网9?0X!f?(Z:U$k g2V

Oc2A)n$h8_D l.Aj&FI0这样的医生无法想象疼痛会由“心”而起。内蒙古心理网6F.@HPwtdKd9~8E

M8E-Qb9epYO9H2|0下面的图像显示一个例子，当被测试者被排斥，无法参与一场电脑游戏时，大脑中的想象步骤。

pK6J XO8x0这个例子让我们看到与心理上“痛苦”的被排斥感的相关性。

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3PWD7M Tc2xf'XS0因为医生无法将他们在治疗的这些躯体形式障碍的病人想象成是一个身体上有疼痛的病人，促使病人和医疗机构之间开始了一种“假如”关系。

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^9]0这种关系让病人和医生感到越来越失望和无助。这种虚假的关系持续得越长（进一步的调查包括CT影像、验血，侵入性调查和手术等）就越加深病人认为他真的有躯体起源的疼痛的信念。

因此病人也就会更加激烈地希望获得手术或补偿来弥补医生的失败。

'T)mi6D#k+~uo0在病人与治疗师最初的互动中，会有一场关于投诉（是否是“真实的”）的合法性的战斗。内蒙古心理网a/UlP8v;LL6@2g
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同时，我们必须考虑到病人的窘迫境遇所引起的抑郁和焦虑。内蒙古心理网$@Qw.Lss5K

III. 治疗慢性疼痛病人的结果内蒙古心理网pm9U#^5H2h'R

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a8d0a.)从表面深入

&P2P+W L8D]!]01.身体症状应该被视作诠释的材料而不是防御

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ng$TIT02.不要去搜寻身体症状背后“真正的”起源

c;O/x$_"la9}03.你可以将病人对自己身体的想法作为线索，去理解他对自 体的指涉（身体作为一个客体）内蒙古心理网:fdi-C0n

4.（在医生看来的）症状与心理社会问题之间的明显联系无法真正地被病人所承认。所以医生不应该一开始去做相关的诠释。内蒙古心理网:k0X2mZ@!u WD

yTK T5yq05.从身体开始：身体和药物的治疗是必要的，为了争取病人更多的合作（加强治疗联盟）。甚至进一步的身体检查也可能是必要的，以便不失去病人。

6.接受病人的缺乏心理学头脑内蒙古心理网` f;y$v6n2G

YOX k6qH6HQm07.明确地发出信号，表示对投诉的合法性的接受

8.不要去争辩“真理”：病人永远会赢，因为主体性不能被真正地攻击。

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u!G$\x09.病人的羞耻非常强烈，因为他贫困的童年和他可怜的自信心没有“真正的”（身体）疼痛往往意味着他患上了一种假想的疾病。

"@J:q)n4?\9F? H0b.) 原则

6w,gm%|-p9Qu/b0·减少你的要求，少即是多，less is more内蒙古心理网Lu1NI
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/H2nu,CQd2CHt0·应对而不是治愈

8K6btK9K h8`H0·心理教育非常有用：主动提供关于躯体形式关联的信息。内蒙古心理网;h6Q-xS m/t4Zyz

·假如疼痛行为（比如不再继续：选购医生doctorshopping, 检查，手术和药物治疗）降低，心理社会可能性增加，那就是巨大的成功，即使病人告诉你疼痛并没有改变。内蒙古心理网~3Y5w8A+~ME"I

·最初放弃诠释内蒙古心理网%M A7bLG0t-M

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X#Bn2\r0·容纳和倾听

5z)Ni2js*|1v0·忍耐你自己的不（“难道你真的没有忽略掉某种躯体疾病吗？什么才是真正的原因？”)。

SN3~W3|2xi0·使用具体的画面来引导病人看到自己的身体-心理现实。内蒙古心理网3h Z9@"{I-pY\

·不要得罪病人，比如说：“我们没有查出任何疾病”，“这只是心理上的……”内蒙古心理网!_b-|D#F8O\2O

9mQ$G'g0ib1^"a9V'^0·从过去到现在：过去生活史的情绪已经没那么有威慑性了内蒙古心理网&p;p:lw#E)RP

c) 心理治疗的态度内蒙古心理网$|1libQ-k"r

I;yc'v6R4QH1L0·在共情和耐心中，身心的态度是必要的。

·早期关系对身体的干扰是为何要使用整合模型的一个原因（谈话心理治疗，身体治疗，绘画治疗，放松治疗，物理治疗，药物治疗等）

·对物理通路及其含义的知识是有益和必要的（心理学家的弱项）内蒙古心理网#z`2pXp`a B,l A

V(nuT2S`#k0d.)的陷阱

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f3BeC;dp~0··不耐烦内蒙古心理网,\+V6q;uW1n!R q

*I"ip/e#x!k/qr4V0··勉强自己内蒙古心理网ASe,v&r

··无助和焦虑内蒙古心理网bNC"~7Q!B]