厘清后压力失调
撰文多布斯（David Dobbs）翻译黄钰敏
科学人 2009
在2006年伊拉克战争最惨烈的时期，美国佛蒙特国民兵部队的史蒂文斯上尉退伍了，他从伊拉克拉玛迪返美，但不久后就出现「创伤后压力失调」（post-traumatic stress disorder, PTSD）的问题。
史蒂文斯的问题并不在于他有PTSD，而是他开始质疑PTSD：病情够真实，但是就诊断上来讲，他看到PTSD被随意、甚至危险地过度引用。史蒂文斯曾领导医护人员照顾一个有800位士兵的装甲旅，他的团队几乎每天都在照料受伤的美国士兵与伊拉克百姓，他也因此看到许多怵目惊心的景象。一回到家，他说自己也开始「多次在半夜里醒来，而且很清楚自己无法再入睡。」
他不感到惊讶，「我想人们回家后，将会有一段时间一直做噩梦。」但随着他开始追踪他的团队回到美国后的情况，他看到这些成员面对的大环境与医疗文化（尤其是美国退伍军人管理局），似乎反射性地把不好的回忆、噩梦以及其他忧虑苦恼等迹象当成是PTSD的指标。
史蒂文斯指出：「医生并未将那几个确实罹患PTSD的人，与其他正经历、、社交障碍、重新融入社会等问题，或是只需要一些时间恢复的人区别开来。」他担心有很多人正被拉进一个与残障福利的体制，而陷入脑袋被重组、心灵被永久纠缠的景象当中。
史蒂文斯现在是位医生助理，同时也是后备役的少校军官。他不是唯一忧心PTSD涵盖范围太广的人。在过去五年，长久以来对PTSD的基础概念与发生率的学术争辩越演越烈，这些争辩让创伤心理学的工作分歧，也搅乱了军事文化。起初由军事历史学家与一些心理学家提出的评论，现在则有不同领域的专家来推动，包括心理学、与流行病学界的大人物，在这当中有哥伦比亚大学的史毕哲（Robert L. Spitzer）与佛斯特（Michael B. First），他们曾参与审订美国精神医学协会的《精神疾病诊断与统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM）第三与第四版，还有约翰霍普金斯大学精神病学系的前任系主任麦克修（Paul McHugh）、密西根州立大学的流行病学家布瑞斯劳（Naomi Breslau），以及哈佛大学的心理学家麦克纳利（Richard J. McNally），他是与创伤动力学的权威，可能也是这些评论家当中最具说服力的一位。他们主张：PTSD的诊断标准有缺陷且过时，而这个架构被过度引用，所以习惯将抑郁、焦虑，甚至正常的调适过程，都误诊为一个独特且格外顽强的疾病。
苦恼可能是对痛苦或伤亡的正常反应，也可能是心灵创伤无法完全痊愈的征兆。对PTSD诊断标准提出批评的人（包括许多士兵）认为，退伍军人的自然调适过程，经常被误贴上失能的标签。
重新界定PTSD的定义及适用范围，将影响数十亿美元的经费、精神病学的诊断架构，以及大规模提供治疗与残障福利的效能，更重要的是，这将会对美国数十万名退伍军人及其他PTSD患者的心理健康与未来生活产生重大影响。这项改革的阻力来自传统观念、顽固的文化抗拒，以及创伤心理学的基本概念。然而，就如史毕哲最近强调的，该是「将PTSD从自身拯救出来」的时候了。
撒下一张较大的网
士兵中的PTSD发生率之所以常常被夸大，原因包括诊断标准不够明确，以及对评估调查的问题（与答案）所做的解释也非常容易因人而异。例如针对1990年的「美国越战退伍军人再调适调查」所获得的资料，进行较严谨的分析后发现，PTSD的发生率只有原本研究结果的1/3。
1990年发表的美国越战退伍军人再调适调查（NVVRS）是PTSD发生率的重要研究，但批评者认为，从研究中的病患人数就可看出PTSD的诊断标准过于宽松。这项调查在1988年结束调查，对象涵盖了1000多位男性越战退伍军人，结果显示，15.4%的人在调查当时有PTSD，31%的人在越战后的某段时间曾有PTSD。自此之后，31%就成为退伍军人PTSD发生率的标准值。
然而在2006年，哥伦比亚大学的流行病学教授多伦文德（BruceP.Dohrenwend）为了解决与这项研究有关的恼人问题，重新整理了研究数据。当他筛除内容不完整的诊断记录之后，发现在调查当时的PTSD发生率为9%，一生中的发生率则为18%。
麦克纳利和其他人一样对多伦文德的研究相当赞许，但在多伦文德的研究发表后不久，麦克纳利坚称多伦文德的数据还是太高，因为被多伦文德列为PTSD病例的人当中，有些只有轻微症状，并不足以列为PTSD，这些人通常被视为「大致而言精神状态相当良好」。如果只计算那些「在临床上出现严重伤害」（这是大多数心理疾病的诊断及保险给付成立的条件）的人，则PTSD的发生率甚至更低，在研究调查期间为5.4%，一生中的发生率则为11%。这代表并非每三名退伍军人当中就会有一人罹患PTSD，而是每九名退伍军人中才有一人，而且在特定时间内，每18名退伍军人中只有一人罹患PTSD。换言之，NVVRS显然把越战退伍军人的PTSD发生率高估了将近三倍之多。
麦克纳利表示：「无庸置疑的，PTSD确实存在。但在诊断上已变得过于宽松且过度延伸，并成为医疗文化的一部份。我们几乎可以肯定的是，有其他问题被误诊为PTSD，也因此提供了错误的治疗。」
PTSD的诊断标准过于宽松的质疑，似乎与美国军方以及退伍军人管理局的报告相冲 突（这些报告指出PTSD的鉴别受到阻力，包括诊断结果与残障给付被否决、军医不治疗士兵反而让他们出院，以及中东战争退伍军人的自杀率增加这个令人不安的现象。）不过，两者的趋势却是一致的。2000年以来，美国退伍军人管理局的PTSD病例数已经增加了两倍以上，这主要是因为有些越战退伍军人一直到最近才被诊断出罹患PTSD。对现役军人与刚退伍军人的诊断品质不佳，而且缺乏一定的标准，使得有些人很快就被纳入PTSD的治疗，有些人则受到阻碍或遭到拒绝，这或许是一个负荷过重的医疗系统的失措举动。
批评者认为，仔细检视PTSD的诊断与美国退伍军人管理局的照护系统后，将能确保对真正的PTSD患者以及遭误诊的人提供较佳的照护。可是，这些自许为改革者的人却遭受强烈反对。麦克纳利说：「这个争论很容易真的惹恼某些人。」他收到退伍军人寄来的恐吓电子邮件，还受到同事的指责，认为他有辱退伍军人、枉顾苦难、不重视战争的代价。南卡罗来纳医学大学创伤心理学家暨国际创伤压力研究协会（ISSTS）前主席基尔派翠克（Dean G. Kilpatrick）有一回甚至直接称麦克纳利为骗子。
在目前美国精神医学协会出版的《精神疾病诊断与统计手册》第四版中，诊断PTSD的第一个标准是经历了创伤事件：
