躁郁症 MANIA

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双相障碍的个案有极端的情感波动，高昂的那一端便是躁症。虽然有时他们也可以变得相当的迷惑，但他们自体他体界限的障碍并不像精神分裂症个案那么严重。在躁期的时候，双相疾患的个案表现出全能，世界为我所有的看法，就像是实践阶段中摇摆学步的幼儿一样。在他们的行为中有一个压迫的特质，好像他们必须这样不断付出更大更大的努力，以避免了解到世界根本不是他们的禁脔这样的事实。内心深处，这些个案其实是感到无望而低下的。

E.H.参加了团体治疗，他是个瘦瘦高高的男人，四十五岁,来自芝加哥。他过时了的西装外套前面敞开着，衬衫没扎进去而露了出来。两个礼拜前，因为精神异常，他收到了一笔一万元的保险金。

他慌忙地进入会场，打开公事包翻寻显眼的文件。正当其它的成员在谈论他们的麻烦、希望和恐惧时，他让自己忙于其它更重要的事情。他不时抬起头来看，最后拿起一份文件，在房内四处寻求团体的赞赏。他才刚刚开始一个事业。信纸的页首上骄傲地写着他的名街：环球联合投资公司总裁。他试图藉由将所有人的缺陷转变成人类的资产来赚钱与协助人们。

一周后，他宣称自己引进了一个年轻的贫苦。他确信他可以帮助她，并计划使她成为环球投资的副总裁。当团体的其它成员问他时，他打断他们，大声斥责要大家不要说话并且越说越快，他坚持,如果大家了解的话就一定会同意他的计划。当他们坚持他们的疑惑，他宣称自己并不像团体需要他那样需要团体，然后离开了房间，不过在几分钟后就回来了。

内蒙古专业心理下一次团体中，他又再次说明，过去没有任何人曾经关心过这个十八岁的女人。因为他真心关心她，所以她就会茁壮起来。他说,钱当然正从他家消失,这点令人相当为难,但是她的情况将会有改善。对于他们关系中的谄媚和友谊，他并不特别忧虑。他要帮助这个女人，他不要她的任何东西。他是一个施予者。

在三周内，他失去了这个年轻的朋友和她所带走的五千元。他不但不沮丧，还加倍努力。他丝毫不为所动。他说他已经做错了，但他知道他可以对世界有所贡献。其它人迟早都会了解他是多么的正确。

此时，他决定他不再需要服药。他一个晚上只睡两三个小时，因为他实在太忙了，根本没有时间可以浪费在休息上。他为他的非营利公司草拟了一份宣言。他不断地恳求别人的捐献，然而一个月后，另一个住在街上的年轻人又搬进了他家。两个礼拜后，这个新伙伴带着他的家具离开了。他甚至没有注意到这个损失，他仍然继续照顾世上的弱者和无家可归的人。

他更加大肆宣扬他的目标。当团体的其它成员认为他处在躁期并需要治疗时，他相当震怒。他要帮忙别人，而他自己并不需要什么帮忙。医师试图说服他住院或规律服药的所有努力，都被他认为是一种无理的侮辱而断然拒绝。

一些团体成员把诉求转向个案对于赋予他人权利的感受，而不是他所持有的理由。他们并没有指出他可能会如何地伤害别人，或是说他如何地需要帮助。他们告诉他，他是一个有价值的人，有资格接受医院的治疗以及其它人的协助。他曾经工作而且付了医疗保险金；如果他要的话,内蒙古心理学专业网站他就有权利住院。他们并没有要他因为生病、疯狂或无能而住院。在这样的努力下,他答应住院。他也再度开始服用锂盐。

还好，他可以接受团体成员的协助。不然，他的医师可能必须要试着强制他住院。使用警力会更进一步伤到这个脆弱的人，他已经太致力于展示他的全能，这样做会使这情形更严重。

个案就像一个实践阶段的孩童一般，情绪高昂、坚决、对挫折不为所动。他是一种“我自己来，”的态度，团体对他来说只是用来做为情感上的充电。他对团体中其它成员的需要并不敏感，而是要来这里把自己的想法讲给大家听。当他们给他建议、反对他或是带给他挫折时，他会离开，但才一会儿，马上就会回来。这种往覆的行为，和学步期的孩童跑开又跑回去找妈妈的情形非常相像。这些躁期行为和实践期孩童的相似特性，使我们想到可以将此放在发展系谱学十至十六个月大的时候。

除了描述实践阶段小孩的明显自大之外，Mahler和他的同僚(1975)同时也指出一个不安全、内蒙古心理咨询理论技术渺小的感受以及回归接受母亲之完全照顾的愿望。享受着他新发现的本领时，孩童同时也会反应他对依赖的渴望、对渺小的感觉和对变大了的世界的害怕。E.H.在他的躁期行为中呈现出一种很类似的反应。

在出院后，他能够描述他的躁期。他很高兴自己的症状得到了解决。有一万元的保险金是给他的；但他还是觉得受辱。他真的认为那是生病吗?他的精神问题值一万元吗?他是需要人帮忙的吗?不，他不是那种需要被帮助的人。是其它的人需要他的帮助，为了证明这一点，他要解救他们。事实上，他想要解救每一个人。

英国学派的学者( 1935，1940，Guntrip 1962)曾经描述过躁郁的个案是如何把自己转到另一个极端——全能上去，借着这样来否认无助的感觉。他们发现在这些个案的治疗里存在一个主要的问题，也就是他们会把协助当成侮辱。如果治疗师协助他们，这就代表他们一定是无助的依赖者。未经调整的情绪使得躁期的个案没办法觉得自己在某些领域里有用而强壮，但在另外的一些领域里则需要被帮助。事实上，他们是在反复地摆荡着。

严重精神疾患的客体关系观点不止是指出不同发展阶段里行为的相似点。它同时也提供了一种理解的方法，内蒙古心理了解内在的心智机转如何被用来重组自体和客体经验。例如，稳定下来的过程里，E.H.感到渺小、无助而残缺。为了否认对他自己的这个看法，他将此从他的自体影像里分裂出来，并且投射到他人身上。他并不无助，而是别人无助；他并不是绝望地着，而是别人绝望；他并不需要团体治疗，而是团体需要他。

自体影像的分裂，牵涉到自体的强壮面向以及任何虚弱和依赖的面向被经验为完全互相分离的，而相关的机转，则牵涉到把被分裂开的残缺感投射到别人身上。个案于是借着满足这些其它人的需求，试图去控制和消灭他自己的依赖需求。在团体中，我们也可以观察到人际间的投射性认同。他透过恶骂，借着拒绝团体成员为了帮助他而作的努力，来表明他自己的需要，以用来引出团体成员的无力感。然后他试着教化他们和给他们保证，以作为一种控制自己感觉的方法。幸运的是，团体成员在医师的鼓励和支持下，能够包容他的恶骂。

服用锂盐且正在躁期或郁期的缓解期间，许多双相疾患的个案都有统整良好的。他们可以调整情感、关心别人，可以在人类的复杂互动中同时看到混合着好和坏的不同面向，也可以承受模糊和。然而在发作期间，他们的极端情绪会将他们带回到统整不良、自大或无助地消沉的自体影像。这个模式告诉我们，大部分双相疾患的个案成功地跨越了实践期、复合期，甚至伊底帕斯期、潜伏期和。当他们受生物因素所驱动的情感摆荡主控一切的时候，他们的行为沿着可预期的路线退化到实践期行为的阶段。另外一部分的双相个案则似乎终其一生有人格上的问题，内蒙古心理网即使是在缓解期亦然。这些个案有情感的摆荡，也在理想化和贬抑之间摆荡(参见第六章)。

Klein(1957a)提到，在相当于实践期和复合早期的阶段中，嫉妒是孩童发展上正常而且重要的一个面向。她使用与乳房的关系作为一种典型的范例。根据她的说法，小孩子饥饿时会由衷感到空虚、痛苦和愤怒。当母亲准备要喂他时，他把乳房视为丰润而美好，包含了所有他想要拥有的美好供给。当乳房限制这美好的供给时，他便会生气，这时孩童不只是想分享其中的美好，也想要倒空、耗竭和惩罚乳房。当他以乳房中的温暖自足取代自己内在的坏时，他想要以自身内在的饥饿空虚取代乳房的饱满。这个意图会造成侵略般的喂食过程和咬、扯乳头，这便是典型的实践期孩童。第五章中所描述的孩童不要用自己的餐盘吃，却要弄拧妈妈餐盘里的食物，这可能就是嫉妒的表现。

J.E.是一个三十五岁的双相情感障碍个案，在人际互动中展现显著的嫉妒。即使在非精神病状态时，他依然不满意地重复要求更改处方。他把医师看成是一个觊觎救方的理想容器。当他的医师答应更改处方时，这个个案会轻慢地取笑这个新的处方没有效果。另一方面，他接受医师的建议却又贬低医师且回以轻蔑的冷笑。他的医师觉得自己陷入困境，有时还会怀疑自己的能力。

J.E.一点也不满足于工作。他的医师说服了一个开明的商人雇用这个聪明伶俐的会计师个案。虽然一开始老板对他相当支持，个案还是觉得没有被足够赞赏。他很快地开始批评老板的个人经营策略。当他终于在其它受雇者面前指责他的老板时，他被威胁将被解雇。个案对老板有权力解雇他这件事觉得憎恨，然后他开始着手去证实老板不是那么重要。基于歧视心智缺陷的人这个理由，他开启了一场诉讼。这个行为出现在他的情感处在较为稳定的时候。

有一种循环显现出来了。J.E.觉得自己是弱势，而且觉得某些人会贬抑他，这包括那些保留了完好照顾、医药或是能够认可和表彰他的那些人。用客体关系理论的话来说，他依着好——坏的划分，把自体世界和客体世界给分裂开来。自体被经验成是被怱略和需要照顾(坏)；客体则被当成是巨大而满有可用的资源(好)。然后他用所有可用的力气来翻转这个理想化——贬抑的两极。透过人际间投射认同，他诱发周遭的人产生了无助感。藉由贬抑那些努力要帮助他的人而使自己觉得得到胜利，并由此而否认自己的渺小和孤独并把这些感觉转成权威和独立。嫉妒和躁型防卫(manic defense)有关，而躁型防卫是将绝望转成得意洋洋并且不需要任何人帮忙的一种防卫。

躁型防卫并不总是和恶性嫉妒或是和精神病有关。许多正常人也使用相似的防卫来调适沮丧、失落、恐惧和疲劳。因准备期末考而读了一整晚书的学生们感到头昏眼花；或是住院医师在急诊室工作二十四小时下值班，这在心理上都是一种对抗疲惫的躁型防卫，虽然这无疑地也和生理有关。

一些没有双相情感障碍的人会用躁型防卫来抵抗严重的忧郁。

M.M.己经看了一个女性医师四次了。她倾听着，和她谈话，并开锂盐给她。当这个个案拒绝服药时，她的医师在同意和她继续会谈的基础下，寻求有关药物的另一个意见。她转介个案给另一位医师，以征询药物的服用情形。

这个案有五呎四吋高，重一百八十磅，坐得直直的，丰满的胸部向前突出。她画了鲜红的唇膏，戴了贵重的手饰。她话说得很快，告诉咨商师说，自从过去的四个礼拜和精神科医师会谈以来，她已经平静多了。现在她已经筋疲力竭了。她在两个合唱团唱歌，同时整个夏天忙于在各个葬礼中唱歌。她列出了过去几个月中所参与的活动，一个令人吃惊的数目，包括驾驶Meals-on-Wheels的卡车去分送食物给老人。

咨商师机敏地打断她滔滔不绝的话，“你在葬礼上唱歌。多有趣啊!那是什么情形啊?”

“哦，我已经忙得太恐怖了。这个夏天我一共在三个葬礼上唱过。而且，我还有合唱的练习。一个是教友的葬礼。我必须要照顾所有的人。当我小弟弟死的时候，我照料他的财产；而当我妹妹死时，她的先生当然不知该怎么办才好，这可怜虫。在葬礼上唱歌，是我奉献的方式。你看，我是一个好歌手。我妈常说……”

“M太太，”他说，“我想你现在可能就像正在一个葬礼上歌唱。你在引吭高歌，好像你内心并没有极为深沉的沮丧似的，好像就算你说出了你的沮丧，无论如何也不会有人听见。”

她停了一会儿,然后很平静地说,“是的,他是我们这一辈子的第一个；同一年里然后是我的妹妹。你知道,当老一些的人死的时候,是在预期内的,但当你自己的兄弟姐妹们开始死的时候……”她没办法再说下去了。开始流下泪来。

M.M.的妈妈和爸爸在她七岁时就死了，她帮着带大其他较小的手足。她二十岁时，正在世界大战中。她整个年轻岁月都在伦敦的伤兵后送单位里度过。大战后，她嫁给了一个年轻的士兵，她照顾他，他濒死的母亲及他的四个年幼弟妹，还有她自己的四个小孩。她把自己丢进无尽的劳动中，不断地照顾别人。当同一个夏天里，自己的弟弟和妹妹先后死去后，她加倍努力地去表现快乐，展现出她不需要任何人，而是其他人需要她。她无法接受她的医师的建议——她觉得自己不需要吃药。然而，她觉得自己已经被倾听了，同时在她来找咨商师的时候，她已经察觉到她高昂的兴奋底下潜藏的沮丧。

M.M.并不是典型的双相疾患。从的角度来看，她运用躁型防卫机转来对抗忧郁。自从童年早期，她就把自己依赖、需要的面向分裂开来，并且把她自己的依赖投射到别人身上。如此一来，她不会感到无助。她是照顾的提供者且不需要帮助。当她因失去弟妹而感到沮丧时，她并不悲伤哀悼。她否认自己想要被拥抱和抚慰的渴望，而这会造成被放弃的感觉。如此一来她必须加倍努力地否认感觉。很快地，她没办法睡，没办法安稳地坐着，也没办法把说话的速度慢下来。一直到她的医师听过一边又一边她杂乱无章的故事并介绍她给咨商师以后，她才开始可以允许自己逐渐减少以夸大的防卫对抗忧郁。在咨询后，她回去找医师，谈及她为了再六次的时段所造成的损失。她改善，出院了。

双相疾患的个案，或更普遍但较不严重的躁型防卫，表现出许多实践期孩童的人际特质。他们否认他们的弱小并建立起一种全能感。他们试图要自己做所有的事且很难接受帮助。当挫折时，他们就马上发脾气或是恶骂。

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