心理卫生介入原则
本处介绍的灾难心理卫生介入原则，可提供心卫人员与单位从事灾后初期与中期介入的参考，这些内容源自2007 年欧美灾难专家召开的共识会议（Hobfoll et al., 2007）。本会议的主轴是探讨大型灾害与创伤后的主要介入原则，最终归纳出五项具备实征基础的介入原则，并提供公卫与个别/团体层级的建议介入措施。本会议内容刊载于「Psychiatry: Interpersonaland Biological Processes」70 期4 卷「Five essential elements of immediate andmid-term masstrauma intervention: Empirical evidence」（大型创伤初期与中期介入的五项基本要素：实征证据）一文，通讯作者S. E. Hobfoll（personal communication, Aug 20, 2009）已授权本团队进行中文翻译。这五项介入原则包括：
一、促进（safety）：促进安全感可减轻创伤压力反应的生理层面，并且能改善妨碍复原的历程，例如世界是全然危险的信念，以及对未来风险的悲惨化/灾难化态度。
二、促进平静稳定（calming）：促进平静稳定可减轻可能蔓延至不同场合的创伤，并能减轻强烈的激发、麻木或波动。这些反应会干扰睡眠、饮食、决策及生活事务表现，若反应持续，会进一步导致恐慌、解离、创伤后压力症候群（）、忧郁、焦虑与身体问题。
三、提升与集体效能感（personal- & collective efficacy）:提升自我与集体效能感，以改善个人管理困扰事件能力的信念，此目标主要透过对想法、情绪、与行为的自我管理达成。
四、促进联系（connectedness）：创伤后社会支持已证实是极重要的PTSD 风险复原因子（Ozer et al., 2003）。社会支持与大型创伤后的情绪福祉与复原有关。促进社会联系，有助于个人获取灾难应变信息，并且提供情绪了解接纳、实际问题获得解决、分享创伤经验、正常化反应与经验、因应的互相教导等支持层面之机会。
五、灌输希望（Instilling hope）：灌输希望是灾后介入的关键要素，因为灾后显现正向结果者，通常是维持乐观且具有正向期待，并拥有可预期生活与自我的信心，以及有其它希望性信念的人（Watson, 2008）。
这些原则具有坚实的理论与田野实作基础，可提供政府机关、民间组织、媒体、心卫专业人员作为参考。由国家创伤压力网络（National Child Traumatic Stress network; NCTSN）与国家创伤后压力疾患中心（National PTSD Center; NCPTSD）编写的「心理急救操作手册」（NCTSN & NCPTSD, 2006），当中的原则及作法便符合上述原则。目前这本手册已获授权译为中文（陈淑惠等人，2006，2007）。
灾后心理卫生介入宜综合不同层级单位的措施，例如：政府的资源补给与救济措施、安置场所规划、与媒体报导的信息等，若各层级的措施能参考上述原则且适当整合，将对受灾个人/社群的复原甚有帮助。在灾后心理卫生工作方面，必须同时兼顾个人、团体、及公卫层级的介入措施；而对于营造有助于复原的友善安全环境，后者尤为重要。在Hobfoll 等人（2007）的文章中，并列公卫与个别/团体层级的作法，可供本地的灾后心理卫生介入工作参考。以下将逐一说明这五项介入原则与具体的介入措施。
公卫措施
● 尽量将民众带至安全场所【1】，清楚说明此地的安全性
● 提供正确组织化的讯息，协助降低威胁感，增进对安全的知觉，了解目前并无严重威胁
● 通知与教育媒体，若新闻报导能计划性地传达安全与复原力而非威胁逼近的讯息，可以提升小区的安全知觉
● 鼓励民众限制接触新的媒体报导，如果某些媒体报导所含的影像与画面，让人看了更加不适，避免观看它们
● 如果某位民众因谈论创伤而更为焦虑或忧郁，建议限制谈论这类议题的时间
● 教导民众在战争或恐怖攻击事件中，如何区分政治宣传与比较实际的威胁讯息
● 教导双亲需留意监看与限制儿童对新闻的接触
个人/团体措施
● 进行想象式暴露【2】与实境暴露【3】：
● 阻断创伤后的刺激类化，亦即将无害的影像、人、事物和创伤相关的危险刺激连结的历程
● 将这些无害的影像、人、事件与安全重新连结（如「这座崩塌的桥让人感觉威胁，但并不是所有的桥都如此」）（「那一晚不安全，但并不是每个夜晚都不安全”）
● 使用「安心稳步」（grounding）技术【4】，例如真实提醒物（reality reminder），将个人带回相对安全的目前时空
● 教导个人在面对创伤与失落的唤起物时，进行「脉络区辨」（contextual discrimination）【5】
● 协助培养较适应的认知与因应技巧
● 对象为儿童时，除了上述成分；另一治疗目标是逆转他们在危险迹象区辨能力的退化
【1】所谓的安全是相对性的概念，即使在灾区、战区等并非完全安全的场所，提升安全程度便可协助个人的因应。促进安全在意义上等于重建防护罩，是灾难身心复原的关键要素。
【2】【3】CBT 的核心技术，许多严谨的疗效研究指出，想象式暴露与实境暴露是有效治疗急性压力疾患与PTSD 的主要成分，目前以Foa 与Rothbaum（1998）针对PTSD 的CBT 治疗最著名。
【4】「安心稳步」技术：创伤促发刺激或，可能突然引发恐慌、瞬间影像重现（flashback）、负向侵入念头、解离、甚至暂时症状，此时可考虑这类作法。简而言之，透过重新与当前的环境连结，阻断与过去的连结，例如：睁开眼睛、注意自己的呼吸、仔细注意外在的物理线索、感受身体与外界的连结等。具体作法的例子，可参见中文版心理急救手册（二版）单元参：协助稳定。
【5】「脉络区办」：能有效区辨创伤当时的刺激，以及目前面对的刺激（亦即唤起物）。这项治疗技巧有助于创伤记忆的细节化，进而减少重复经历症状。步骤上，首先训练个体标认创伤侵入记忆、负向情绪、与身体反应相关的促发刺激（trigger）。这需要仔细监控侵入症状发生的场合与时刻，以及有关创伤提醒刺激的内涵讯息（如某些物理刺激〔灯光、气味、碰触、动作〕，虽然时间上与创伤相关，但欠缺明显的语意）。一旦个体标认出这些促发刺激，详细讨论这些促发刺激现在的背景脉络，与过去的背景脉络（与创伤事件相关）两者之间的相同与相异处，便能促进对创伤提醒物的脉络区辨。例如：某位遭性侵的妇女表示，与丈夫从事性行为时很不舒服，即使那时她并未想起性侵一事。治疗师仔细与其讨论，加害者当时的行为与丈夫在性关系当时的行为后，发现有相当多感官上的相同处，如两人碰触某些部位的方式、都在夜晚、以及过程中都有说话。接着，治疗师进一步讨论相异处，特别着重两人意图与态度的差异。藉此，案主得以了解相同的感官线索，在这两类脉络中存在明显歧异。为深入促进对这两项事件的区辨，治疗师教导她与丈夫从事性行为时，特别留意其中不同于性侵的元素，并且改变某些背景条件（例如开灯），以协助脉络区辨 (Ehlers & Clark, 2000, p.341)。
公卫措施
● 首先最重要的是，实施能够协助民众直接解决担忧的行动（ 如补助初期资源，减少后续资源流失）
● 提供亲友是否平安的讯息，以及是否有进一步的危险即将发生
● 提供大规模的小区外展，以及透过媒体、互动性网络、与计算机程序给予下列主题的心理卫教：
灾后反应信息，以协助个体了解他们的反应是可以理解与预期的
提供针对常见创伤后困难（如睡眠困扰、对创伤唤起物的反应、惊跳反应、事件引发的惧怕）的焦虑管理技巧
若有较严重失功能的迹象，使个体不致轻忽他们的症状，并且了解可到何处接受专业评估与治疗
对于轻微至中等焦虑困扰者，限制接触媒体报导（如早、午、晚各接触一次，但不在睡前观看）
对于情绪较严重者，可由亲友获知新讯息，如此可提供没有影像与夸张语句的事实
不建议
● 为了安抚民众与被救出的民众，给予谎言与杜撰信息，如此最终会破坏公信力，招致反效果
个人/团体措施
● 对处于严重激动、情绪明显波动或极端麻木反应的民众，提供直接的焦虑管理策略，帮助他们获得自我掌控以及平静状态，例如：
治疗性的安心稳步技术（针对出现重复经验症状的民众）
呼吸再训练
深层肌肉放松
压力免疫训练（stress inoculation training），包括：因应技巧、深层肌肉放松、呼吸控制、自我肯定、角色扮演、内隐仿效（covert modeling）、思考中断，正向思考与自我对话
瑜珈
内观治疗（mindfulness）
有助放松的意象与音乐
处方药物，如抗肾上腺性剂（anti-adrenergic agents）、抗忧郁剂、一般抗焦虑剂
合并焦虑管理、认知重建、与暴露的介入方式
训练问题的因应方式，协助个体将问题化约成小而可管控的单位。此有助于：
增加控制感、促进希望
提供小赢的机会，促进效能感
减少民众面对的实际问题
● 对压力反应「常态化」（normalization），以减轻由压力反应衍生的焦虑（如我快发疯了、我有些地方不对劲、我肯定是弱者）
● 从事与创伤无关，能够促进正向情绪的振奋性活动（upliftingactivities）：
目的
转移内在被创伤与创伤后果占据的（针对并未处于极端苦恼的民众）
促进可预期性、常态性、控制感（对于外界，以及内在的认知与情绪）
促进正向情绪，包括爱、喜乐、幽默、兴趣、与满足，有助于扩展个人的「思想-行动」库，协助因应效能
例子：与朋友共处、聆听平静的音乐、看电影、看喜剧、运动（同时可改善忧郁与焦虑）
不建议
● 使用Benzodiazapene 镇静剂，尽管可立即镇静，但可能提高创伤症状以及产生PTSD 的机会（Gelpin et al., 1996）
● 创伤事件刚发生时，进行心理简报（psychological debriefing）可能提高生理激发状态
● 酒精可能导致滥用或其它酒精相关不良行为
公卫措施
● 提供人们外界资源， 逆转丧失循环（ losscycle），藉此赋予民众权能感，并修复尊严。
● 创造可管理协调个人与环境资源的方式
● 尽可能让受创者参与政策决定，贡献心力（例如锁定目前需求），以重建自我与集体效能
● 推动由小区构想与执行的活动，有助于提升小区效能感，例如：
宗教活动
会议
群众集会
与在地疗愈者合作
集体的疗愈与哀悼仪式
● 促成「权能小区」（competent communities）：
促进民众的福祉感
提供安全感
可提供重建与恢复秩序的物资
分享对未来的希望
对家庭提供支持，家庭通常是灾后心理健康照护的主要提供者
增进对他人能够并且愿意提供支持的知觉，可以：
减缓自身脆弱性的知觉
鼓励个人投入那些可能知觉有风险的适应性活动
● 与乡村发展及职业技术训练方案合作：
帮助本地民众增进生存能力
增加复原力与生活质量
藉由灌注希望，以及协助幸存者获得控制与掌控感，防止心理困扰恶化
● 对儿童与：
家长与小区需留意过度保护儿童的危险，此举可能妨碍其发展自我效能
将他们纳入小区重建的行列之中
协助重建学校小区，以增进：
恢复学习机会
参与适合其年纪，由成人指导的纪念仪式
学校发起的帮助社会活动（由习得无助转为习得有助性）
个人/团体措施
● 个别与团体实施的认知行为治疗，应该：
提醒人们本身的效能【2】
鼓励人们采取主动因应，以及何时与如何因应问题的良好判断
增进对压力源的控制感
帮助个人「重新校准」先前在「正常环境」下形成的期待与目标
根据目标区域的社会文化生态，修正转变介入的方式
● 培养个人的行为功能与技巧（此为自我效能信念的基础），并在困难度渐增的情境中持续练习。而透过累积成功经验，将会建立真实合理的效能评估
● 教导个人设定可达成的目标，使其能够：
反转挫折感与无能因应的负向螺旋
拥有持续的成功经验
重新建立对环境的控制感，这是能成功由灾难复原的必要条件
● 对孩童与青少年：
标定处理发展上的干扰中断
提升正常与适应的发展
教导面对创伤唤醒物时的情绪调控技巧
增进关于灾后逆境的问题解决技巧
【2】 我们必须谨记，多数受灾民众在灾难或大规模创伤之前都过着正常生活。因此，灾难后介入的任务可能比较是提醒与唤起他们既有的效能，较非建立先前不存在的效能（Hobfoll et al.,2007, p.293）。
公卫措施
● 协助个体指认出其所爱的人，并与他（们）取得联结
● 协助儿童与其父母或主要照顾者重新取得联结
● 提升受创者与其社会支持系统之间支持性交流的质量、量、以及频率
● 将民众的临时居所与协助站视为村落/小型小区来营造【1】，可以包括下列地方：
小区/村议会
新成员欢迎委员会
教堂
可提供服务的地方
聚会场地
娱乐
运动场地
休闲活动
受监督的青少年聚会场所
宗教-学校-小区的互动网络
顾问服务
小区团结活动
使居民能融入与其文化传统和文化活动相符的社会角色
● 在设计介入方案时，尽可能地处理潜存的负面社会影响（例如：不信任、内/外团体动力、对复原的不耐、疲惫等）
个人/团体措施
● 辨识与协助缺乏坚实支持的人、可能在社交上较孤立的人、以及处在可能提供伤害性讯息（如责备、轻视）的支持系统中的人【2】
● 针对撤离、家园及邻里毁坏、或欠缺社会支持的情形，优先目标是：
让个体之间相互连结
教导个体如何获取支持
提供正式的支持
● 透过心理卫教和技巧建立，改善社会支持，包括：
增进有关特定类型社会支持的知识，例如：
亲密（emotional closeness）" 社会连结
被需要感
自我价值再确认
可信赖的同盟
建议
劳力协助
物资的支持
标认这些支持的可能来源
学习如何适当地接受支持
● 若对象为家庭，采用某些技巧来处理家庭成员之间，由于下列两类差异产生的冲突：
创伤种类、暴露强度、损失、和后续负面影响程度的差异
成员面对创伤及失落提醒物（ lossreminders）的个人反应差异
