《一例症的治疗》by Ulrich Ertel
2018年9月22日 (周六)
讲者：Dr. Ulrich Ertel
主题：难以触及--一例精神分裂症的治疗
主持：李小龙
翻译：练达懿
主持人李小龙：晚上好！今天晚上的讲座题目是关于精神分裂症预防治疗的，可能对于很多同事来讲精神分裂症不是一个很熟悉的领域，也不是日常工作会经常涉及到的领域，但是精神分裂症有两个东西值得我们去关注。
第一个就是，我经常跟同事讲，大家有条件的话到院去待一待，1个月、3个月、半年，你看一看这些精神病人是什么样，跟他们接触一下，打打交道，费尔芬的说法是精神分裂症病人是我们正常人的一台显微镜，我们可以从他们身上看到很多精神波动，其实是我们平时不显的，我们有但是不显的，在他们那里就显出来，而且显的很真切，所以这个有助于我们理解我们日常工作的一些对象。
另外一方面，大家知道精神分裂症的特征就是思维和行为的分裂，它涉及一个非常重要的方面就是，怎么样把我们的情感和内在的行为融合起来，融合成一个整体，这个是精神分裂症给我们的一大挑战，但其实它核心的本质问题是我们随时都会碰到的，我们怎么样帮来访者整合成他自己的self存在，我想今天Ertel老师的讲座一定会给我们一些非常好的提示，好，下面我们就请Ertel老师给我们讲座。
Ertel：今天晚上我要讲的是一个精神分裂症的个案，我觉得这是非常值得让大家听的个案，这样可以增加大家跟精神分裂症个案工作的几率。
对于精神病人来说，客体即是敌人。因为它存在，所以是充满敌意的。
对于精神病人，危险来自于被客体吸引、被吸入、并被彻底吞噬。我们知道，客体之所以危险是因为对其的投射；但这种转换之后，仍有一种更加紧急的危险：客体是一个敌人，只是因为它是被投注的。为什么它可恨并被憎恨？因为它是被爱的。
30多年前，当我第一次在一个大学医院的接触精神分裂症病人的时候，没有人谈论对这些病人的心理治疗，更不用说治疗了，即使当时英美两国已经有越来越多的相关文献开始受到关注。
医生通过和患者交谈来搜寻信息，从而尝试找到经历和机能障碍之间的关联，这种方法更多地是出于诊断而不是治疗的兴趣。
我觉得这些尝试更像是对某种宣判的确认，诊断的盛行对应了对治疗的冷落。基本上，“启发性的治疗”的后果被警告，总是含有一股硫磺味，意味着精神分析过程存在潜在的危险。
我当时对精神分析非常感兴趣，并且申请了相关的培训。与少数的几个同事一起，我相信可以使用这种长期的心理治疗方法帮助病患，并且可以了解病患的内心世界以及他们的痛苦。当然，这个计划也部分源于想挑战当时广为流传的观点，即认为（精神病人）根本无法形成与进入关系。
我所接的第一个个案让我感到惊讶与挑战。
这个病患是个年轻男性，他从所有的关系中彻底退缩，他留着长长的头发，像是窗帘，遮住了他的脸，他住在父母家，整天躲在自己的房间中听音乐，过着日夜颠倒的生活。只有在吃饭的时候他才会离开房间。很明显他有幻觉。
我充满热情，对他可能有的对自己和对周围世界的看法提出了很多假设和建议，确实很努力地尝试去走进他的内心世界。现在回想起来，我的行为其实是对持续升起的、难以忍受的空虚感和被排斥感的一种抗争。
治疗开始的半年后，在我的一次休假中，这个病人不得不入院治疗，他坚信“恩特尔对他实施了巫术，把他自己放入了他的脑子中。”—一个精神病性症状。
那时我非常震惊，特别是要面对，过于有侵入性、以及我的治疗是强加给他的这些指责。但是这次发病引发一场富有成效的辩论，并且增加了我对此类病患的好奇。
从精神分析的角度来说，精神病人移情的能力在很长一段时间内是被否定的。
举例来说，曾经说过：“他们没有表现出移情，因此我们的努力无法触及他们，他们也无法被我们治愈。”他同意阿伯拉罕的说法，认为与相比，“早发性痴呆破坏了力比多传递的能力，即对客体的爱。”
精神分裂症患者会表现出无法移情，因为在性退缩的过程中，他退性到一个无客体、自体性欲的发展阶段。
如果我们仔细地看一下弗洛伊德的著作以及他对非神经症病人治疗的修正，我们可以获得一个如Aebi所描述的非常不同的画面：从1910年到1928年，弗洛伊德治疗了62个病人，他们按照当今的标准可以被诊断为精神分裂症、自恋性身份认同障碍、成瘾或是心身障碍。
其中的一个精神病人是冯·Dirsztay男爵，弗洛伊德在1910年到1920年间，对这个病人进行了三个阶段1489次治疗。 Aebi重新构建了弗洛伊德对此类病人的治疗对于他整个理论的影响。
除此之外，Maier曾指出，弗洛伊德并没有完全排除精神病人传递的可能性，早发性痴呆患者和偏执病人可能缺乏移情的倾向，但是另一种理解是“移情的能力本质上变为负性”。
在Schreber这个个案中，弗洛伊德详细描述了病人的移情，也对精神病人的移情过程做了总体的评论。弗洛伊德从而认为精神病患人并非缺乏移情，而是假设移情的倾向更偏向于负向而非正向，也因此，他们剥夺了自己获得治疗的机会。
1960年代中期，当精神分析取向的治疗方法开始被接纳，在Searles充满自信的言论中可以看出，“弗洛伊德和阿伯拉汗的观点早已不再适用了”。
不管Sullivan 或者Balint, Searles, , Bion, 的方法多么地不同，但是他们有一个共识就是认为：从最初开始便有一个存在。因此，精神分裂症患者无法退行到一个纯粹唯我的阶段，他必然会有与“正常人”或者神经症病人类似的移情性的反应。
这是对弗洛伊德的力比多概念和“原始性自恋”理论的修正的结果。
因此，根据Laplanche and Pontalis 所说的，按照简单的存在或缺乏移情来区分（诸如：神经症性移情和自恋性移情），已经不再适用了。
事实上，现今的假设是，明显的缺乏移情反应通常只是精神病人移情表现的一个方面，这种移情可以非常激烈。同样，Thomä and Kächele也简单写到：“事实上，所有病人都有能力移情。因此，不断地将癔症、恐惧症、和强迫性神经症定义为神经症性移情，作为和自恋性移情的对比，这是无效的。不同类型的疾病的区别，在于移情的形式和内容不同，而不是有些病症缺乏移情。”
案例分析：维京人
现在我想介绍一个我工作中的个案最初两年的治疗情况，这个个案被诊断为偏执-幻觉性精神分裂症。
这是一个48岁的男性，是由一个在本地公共卫生部门精神科工作的精神科医生转介给我的。这个精神科医生和病人工作了一段时间，期间的间隔比较长，后来医生退休了。之后病人退缩在他的公寓里，并切断了他仅有的那些社会联系，因此有人呼叫了精神科服务。
病人坚信自己被恐怖分子监视，认为他自己是个“圣战士”，在自己公寓内叫喊，不再进食，而且拒绝任何人的帮助，因此和他之前有些零星电话联系的父亲和兄弟姐妹十分担心。
在违抗他意愿的情况下，病人被送去了一个精神科诊所，但是一天后就被放回家了，因为在使用了一种抗精神病药物后，他感觉“自己像是一个脑子有个洞的僵尸，无法思考。”
我的同事赢得了病人的信任，在重新恢复正常生活之后，开始每4-6周见一次这个同事（病人在此之前彻底无法生活自理，并且无法交房租和各种账单）。病患经历了一次由食物过敏引发的免疫系统的彻底崩溃，导致了肝脾肿大以及白细胞激增 (IgE > 9000 U/l)。
他出生于芬兰一个小镇，有一个妹妹，心理学家，比他小两岁，一个“左派妇女解放论者”，已婚，目前生活在西班牙，已经有15年未曾联系。
他的父亲是一个乡村医生，他们生活在一个漂亮的大房子中，但他更多地关注专业发展，但是之后得了恶性脑肿瘤，在病人6岁时过世。他至今记得父亲因为肿瘤而言语紊乱，说话结巴以及痉挛发作。
他的母亲是一个半瑞典血统的女人，从一开始便让他感觉被拒绝：她显然对安定成瘾，并且总是觉得有压力，有过一次试图，并且把他打得遍体鳞伤。
病人从孩提时代便开始被神经性皮炎和严重的花粉过敏所折磨，之后又对食物过敏。尽管他对宠物过敏，他的母亲仍旧坚持要养一只猫，并且对他说“猫必须留下，或者你可以滚蛋。”
在他父亲过世后，他母亲嫁给了一个德国背包客，这个人因为度假而来到他家所在之地（我的母亲怎么可以嫁给一个德国人？）。之后一家人搬去了继父家，位于海森州的一个小镇，病人当时11岁。母亲和继父生了一个弟弟（比个案小8岁，教师，病人对他非常生气，因为就是这个弟弟把他送进了精神病院），还有一个妹妹（比他小14岁，生活在芬兰，被他称为带有汉萨同盟式的傲慢）。
他在学校中的表现从来没有任何问题，但始终感到被拒绝，他经常抗拒去学校，也因此很挣扎。两年后全家搬去了德国北部的一个较大的城市，但是这种情况并未改变。
到了，最初和继父的良好关系开始有了变化，有次继父缠着他和他聊天，病人给了他一拳，造成的伤口必须被缝针，警察被叫来，未成年人福利部门不得不对此做了干预。这让病人非常愤怒，并且想离开。
16岁的时候他有了第一个女朋友，和对方发生了性关系，他由于成绩优异而跳了一级，在17岁的时候毕了业。他想学医，并且在入学前努力打工挣学费。他为了参加医科预备考试而学习，但是这个学习因为他要工作赚钱而几次被打断。
那时他与一个保持了2年的关系，他十分珍惜对方，因为对方的智慧、教育背景和亲切愉悦的性格。但是和对方的日常接触让他厌烦，而对方也感受到他的拒绝和难以亲近；他到自己的“障碍”，使得伴侣关系无法继续，也让他很痛苦。
因为过度工作，他给自己放了个假，去东南亚做了一次长途旅行。之后回来继续学习，他参加了大部分的临床考试，但是却逃避了最终的大考。1994年，在他退学之后，他由于神经性皮炎而不能接触某些液体和物质，他开始在不同的电话中心和服务热线工作。
1998年，他因为更好的工作机会而搬去法兰克福，在不同领域做网络设计师，成为了德国联邦银行的高薪IT项目经理，这是在他获得广泛的IT行业知识之前的几年。在这里我需要加一句，他原先想要成为一名外科医生，但是因为皮肤过敏，他不敢从事外科医生的工作，所以离开了他的学习。
他很享受成为银行中炙手可热的人物，那些银行家们依赖他的专业知识来处理电脑的紧急故障。在这份工作合同到期后，他登记了失业，由于各种疾病，他至今依靠着失业救济金生活。
据他自己认为，他的偏执开始于一次心脏病发作（时间是2004年11月11日7：10），“工作狂生活方式的后果”。这次事件导致他开始对死亡产生恐惧，并且滑入到一个“并行的世界”：他感受到与日渐增加的威胁，并且变得充满敌意和偏执。“一个、女权主义者和喜欢多元文化的人的、以欧洲为中心的亚伯拉罕观点的专制！”
在我面前的是一个高个子，消瘦，长发，轻微憔悴的四十多岁的男人，他有着瞩目的胡子，使得他看上去像是维京人。
通过非常雄辩地描述，他立刻向我介绍了他的妄想经历，并把他的幻听和幻视经历弄得很复杂：
他会听到挠人、刺耳的多种语言的声音，迫使他做无意义的争辩；
他还会看到微弱的亮光，飞行着或是静止的光球，发光的3D几何物体，旋转的彩色光线在他眼前闪现，有奇怪的图形和形状出现在他的公寓中；
他有自己时而变大或者变小的奇怪感觉；
他谈论了他的噩梦，在梦里他被陌生的人和类人的生物追杀和捕猎，有时候他可以用超现代的手枪成功杀了追杀他的人。
当他开口的时候，他似乎完全沉浸于他的经历中，完全没有注意到我，因此我必须不时打断他，提一些问题以便进一步的理解。
尽管这些战斗十分残酷，经常让他痛苦，但当“头脑中的战争程序”启动的时候，他仍旧为之着迷，即便当他无力影响这些事件；之后，他便会感觉像是被拖进了一条隧道。在那个片刻，他的眼前一片漆黑，耳中也听不到任何声音，像是他飞行着穿越过一个隔音的房间，然后立刻着陆在一片战场中间。然后他会立即听到古典音乐，无比清晰且没有杂音，即使他并不真的喜欢古典音乐。
同时，他抱怨自己失去了6年的时间，“一个德国的偏执狂尝试在欧洲和全球化的世界上找到自己的道路”。他随身携带着一本德国基本法的范本，当感受到自己的公民自由被一些政治决定所威胁时（比如移民、），他会引用上面的条例。
他从过去到现在都一直拒绝药物治疗。治疗开始的时候，他拒绝高于4周一次的治疗频率，之后接受了2周的治疗间隔。
这个病患十分享受生动而详细地向我描述他的经历，而我也被吸引，就像是我邀请他做关于幻觉的的讲座一样，直到我意识到我还什么也没有说，几次治疗已经过去了：我完全没法进入和他的关系中，我只是成功的打断了他滔滔不绝的演讲。
他用他连续不断的讲话限制了我，另一方面，又成功地保持住我的注意力，但只是一定程度上的。如果这点达到了，我会觉得自己无关紧要，像是被迫成为了一个被动的旁听者，并会逐渐失去注意力和兴趣。
他再一次详细地向我描绘他看到的光线，现在这些光线也以光球的形态出现在了治疗室中，有时候穿过他的眼睛射入他的脑中。
他变得担忧和恐惧，他认为宗教和主显节的影响是引起这个的原因，并且极度谴责宗教和教会增加信众数量的各种努力。他表达了他的猜测，认为鬼怪可以折磨人类，然后他很地一次又一次抬头探视，因为“光线会来自上方”。
我评论说，有可能他感到担忧是因为害怕被我启发，允许我通过这些很难理解的信息而走入他的世界。他说他曾经非常努力地抗拒过“被迫地获得灵魂”，这个词是他自己创造出来的词，不是在德语中原先存在的词，描述的是这个来访者非常害怕被迫地获得灵魂，“我是一个没有灵魂的人，以前我被叫做Teflon先生（聚四氟乙烯）”，带给他一种傲慢的感觉，Teflon是一种材料，是涂在家具上面防止灰尘的。
然而同时，他又表现出对别人的深信不疑；他在我面前像是一个小男孩，拼命地想要找到关于自己发疯经历的合理解释，但是这种解释必须是由他自己得出的。
因此，他经常尝试用计算机语言或者大脑研究的方式表达他的经历，他提到他破碎的“用户信息”，“被融化的连接体”，以及他的“神经数据修复行为”，他脑中有些东西被损坏了，就像是硬盘损坏一样，他必须去查看之前的程序是否还在，还是被永久的擦除，或是被偏执的外来内容覆盖了。“就像是文件名仍旧存在的文本文件，内存扔在，但是内容不是被删除了，就是被彻底加密而无法被读取或修改。”
我所用的精神功能理论让我感到十分无力和无能，我还意识到他的理论像是对我的理论的挑战和攻击—一种对他害怕被我和我的思想所侵入和淹没的。他拒绝谈论他的家庭和成长经历。
他慢慢开始在计算机语言中发现自己被阻塞的信息，他变得活跃，开始装配他的旧电脑以及相应的软件程序。他再次给我做了一堂讲座，讲述如何配置电脑和装配合适的软件。他用很引人入胜的方式讲述，当时我正需要改装我电脑上的软件程序，需要升级我的Windows系统，但是又没有办法从微软公司得到任何支持，比如说我要升级到Windows8或10,对我来说这是个很难的操作。
我因此而感到强烈的渴望，希望求助于这个病患帮我操作。这再次证明他如何通过将他的依赖需要投射给我来摆脱它们。
他需要一些新的部件，之前是从一些经销商那里得到的，包括一个母版，在治疗中他曾经很骄傲地向我展示和解释过。“一个母版？”我惊讶地问到。他带着一点特殊的幽默感回复道：“是的，你有一双大眼睛，那是精神分析师的眼睛。”
在一种所谓的“凤凰台治疗法” （一个叫凤凰的电视频道的专题节目，他急切地购买了）的帮助下，他试图搞清楚在他精神病发作期间和之后所有发生的事情。在他的养病期间，他成为了一个彻底的电视消费者。
然后，在治疗开始半年之后的一天，他来见我时，他的神经性皮炎正在发作，需要提到的是过去这半年他没有错过任何一小节的治疗。那天他来见我时脸上红肿，衣服里面开裂的皮肤包裹着塑料薄膜，以防止和衣服的摩擦，以及缓解可的松药膏的气味。
他用一种痛苦的姿势站在我面前，就像是被禁止触碰的麻风病人，我想和他握手，而他非常犹豫地给了我他的手，指了指他的皮肤和药膏，但是我已经抓住了他的手。他给我看他一大管可的松试剂，并且开始反复而冗长地向我解释他的神经性皮炎，以及他免疫系统的问题，一直过了很久我才找到机会开口，我告诉他，把自己这种最脆弱和最没有保护的状态暴露给我，对他来说一定非常痛苦。
神经性皮炎的发作让他的皮肤剧痛，还造成了过敏性水肿，然而让我们两人都很惊讶的是，他的脑中反而产生了一种安静，他再次能够安睡，并且可以享受头脑的休息。他说道：“我只能在瘟疫和霍乱中二选一，也就是在偏执和痛苦中做选择，这和我几十年来的痛苦有关，只有当我在痛苦中时才能清楚逻辑地思考，因为从童年开始我就没再遇到过其他的了。”
在神经性皮炎发作逐渐缓解之后，他似乎变得更有活力一些，并且开始翻新他的房间。他向我详细描述了想要修复、修改和上色的地方。一方面这挺令人着迷的，就像是另一场讲座，关于如何用简单方法做翻修的艺术介绍，但是他把我变成了观众，只能被动接受而不被允许干预。我开始变得不耐烦，不安和恼火。
他用他的积蓄买了涂料、一些工具和架子，然后开始去除旧的颜料、墙纸和地毯，这个对他来说额外重要。据他所说，“这样才能得到一个纯净的基础”。在我看来这像是他在尝试蜕皮的过程，褪去旧的皮肤。
重铺地板时，他买了可以自己黏合的地砖，并且开始铺设。同时让他感到很恼火的是这些地砖铺设的时候需要注意把边对齐，从而地砖之间不会有裂缝或间隙，因为一旦黏在地上就很难再把它们移开。
我说：“是的，你想要重塑自己，需要小心一点保护好你自己，这个过程中不能有裂缝，不能有缝隙让什么东西进入。所以对你来说很难容忍我的干预？！
他笑了，就像是一直在等待我的反应，说道“哦，精神分析师抓住了机会，但是，不管怎样”，然后他就继续开始说他的翻修方案，不再给我机会开口。
他喜欢的、应对我干预的方式，就是用一些小幽默或者快速的同意来结束我的话。但我被这种应对方法所影响，我的被排除在外的，造成了我的攻击性情绪，这也是对他的被排除和被隔离的情绪的一种投射认同。
因此在之后的一次治疗中，一个特定的时刻我询问了他翻修的进度。他有点顽皮地告诉我，当他铺地砖的时候，他会看到我像是一个小小人一样站在这些地砖之间，然后问我对此的看法？我很自然地回复说，如果是太大的人会破坏黏合的过程。这是病患第一次用玩笑式的幽默来问我问题。
然后他做了让我很惊讶的事，他徒步走来我的咨询室，这意味着一个小时的徒步，穿过整个城市，为了节约车票费。他买了一个相机，拍了早樱的照片。在这些治疗小节中，他详细谈论了自己重新发现了一个新世界，不同区域的人们，没有伪装的笑容，各个阶段的植物，鸟的叫声。
同时在经历了很严重的牙疼之后，他实在是很多年没有好好照看他的牙齿了，并且故意否认了很多疼痛的征兆，他做了牙齿修复，并且对他的新牙齿很满意，还很骄傲地展示给我看。
在德国统一日的时候，他参加了英国皇室拜访法兰克福的集会，还给我带了一个印有“德国统一日”字样的纽扣。他开始哀悼自己因为精神疾病而受限制的命运，和他由于糟糕的身体状态造成的残疾，从而被排除在工作市场外。
当谈到他的精神病性障碍所影响的大脑的不同部位时，他第一次提到和我的谈话可能是有帮助的。“因为它可以激活，让我脑中原先瘫痪的链接重新修复。”就好像谈话会让他的神经突触着火。
他答应了每周一次的治疗。
现在开始我会为大家呈现关于这个案例的讨论，我也很期待在讲座结束后与大家就这个案例进行有一些探讨。
一旦进入一段关系，这个病人的身份似乎便受到了威胁，但是没有关系，他会恐惧被彻底地孤立，从而迷失在自己妄想的世界中。这可以联系到Burnham提到的关于亲近和距离的两难困境，Mahler提到的自主与依赖的矛盾，或是Mentzos提到的导向或者客体导向的困境。病人对亲近和联结的渴望，和对在亲密中失去自我的恐惧同时存在。
这造成了一种两难的困境，不是在进入关系后失去自我，就是抗拒任何关系从而彻底孤立。两难意味着没有希望，两个选择的结果都意味着对存在的威胁，被客体或是被湮灭。精神病性的困境与神经症性的冲突不同，没有妥协的方案可以被达成。两难困境意味着心理无法退回到用于处理经验的基本的自我活动。
病患尝试通过轻视或者忽略客体而逃开这种困境，即“去客体化”，一种“精神撤退”。这种解决方案完全导向自体一端及其夸张形式，自体以牺牲对客体的依赖为代价而被过度地强调，任何形式的依赖也就是“生命常识”，对滋养的乳房的依赖，对父母的创造性潜能的依赖，以及死亡 – 这种威胁在开始生病时就呈现在他面前 – 被全然否认，取而代之的是一种全能的控制和夸大。
Racamier认为在生命开始时就存在一种反式的幻想，被认为是用来疗愈因为依赖而造成的，并导致一种“自体创造的幻想”，一种“自体制造的人的幻想”，患者发展出的退缩在他自己妄想世界中的幻想。在治疗中，患者会担心额外的语言的释放会影响对客体距离的控制，因而不允许我来到和他的关系中。
如何在恐惧的对象面前保持自己的存在？当这种两难的困境在移情中再现，它也体现在治疗师对干预方式选择的两难困境中，要么表现为侵入或侵犯，存在侵犯边界并激活创伤性淹没的危险， – 要么不管它、被动和服从 – 又存在空虚、被切断的危险。
用行为治疗的术语来说，对精神病人的治疗是以暴露疗法或对质疗法为特点，一方面是高强度的接近和关联，另一方是由分析的设置所创造的相对的无结构，使得病患有潜在的机会可以在移情中体验创伤性的奔溃。
这个被恐惧的客体必须被剥夺他的差异性，从而消除他的潜在危险，被有铠甲的皮肤的自体的自恋式发展所控制和统治（这也帮助我们理解了患者的神经性皮炎及其动力学的功能），一个被密封的房间 – 外在特别表现为他的公寓，但明显是体现在他特殊的对人类状况的理论思考中。
心理皮肤
基于弗洛伊德的陈述“自我在根本上来自于身体感觉，主要来自那些身体表面的感觉”，这个病患的神经性皮炎，需要另提一句，这个皮炎至今没有再复发，以及皮肤的心理功能和意义值得关注。
弗洛伊德所谓躯体的依从性似乎是源于皮肤器官的反应性增加，因此，就像一个焦点，的养育不足本身就呈现在它上面。在每个人和哺乳动物的成长过程中，皮肤的接触是关键性的对保护、温暖、安全，以及对未发展的自我之外的世界的感官接触的最初经验。在这个时候产生了最初的经验，客体被逐渐地和自体分开，并且通过安抚，自体的自恋性投注开始了。
但是如果有些孩子不幸地经历皮肤的过度的刺激，和一个排斥的、甚至是敌对的母亲（如果只是因为过度紧张），失败的客体关系会体现在皮肤上。类似的“对话”的失败可以在其他与皮肤无关的严重的神经症上发生，但是在这些病人身上似乎没有出现或发展出一种原始的“共同皮肤”的幻想，这是通过皮肤的高敏感性传导的，也解释了它的特异性。
Anzieu发展了一个“皮肤自我”的概念，一个身体的“前自我”，一个基于婴儿的皮肤体验而形成的心理意象，它被用来支持自我的功能。
他认为既然每个心理活动都是以生理/身体功能为基础的，这些自我的功能对应了皮肤的功能：一个容器，保持所有思想、情感、以及在哺乳、抚摸、沐浴过程中积累的美好体验，同时也是一个防止侵入的界面，以及一种与外在世界交流的渠道。这个皮肤自我提供了一种“自恋性的外套”保护着心智。
Anzieu想象存在着一个母亲和婴儿共同拥有的原始的皮肤幻想，之后是一种被剥离的皮肤（伴随着分离），然后才是一个人自己的皮肤的形成。另一种关于脆弱性的幻想存在于一种持续的“蜕变”过程中，暴露于过敏的反应中，由于缺乏保护，和对客体的持续和退行式的依赖，结果造成对腐烂的恐惧增加和容器被僵硬地封闭。
像是在一个的场景中，这个患者展示了他对失去密封性、将他的渗透性和没有皮肤暴露在我面前的恐惧和痛苦；。自恋意味着他需要保持他的“厚厚的皮肤”，他不想要和别人有共同的皮肤，因为这会让他的依赖心暴露无遗。
另外需要提到的是，谈到他皮肤的可渗透性和贯穿性，会让我联想到“空窗现象”，一个心理神经免疫学概念，用来描述当器官受到压力时而产生的免疫学的缺口。随生理或心理负担而增加的疾病的风险可以被实验室客观地调控。免疫参数（血液中的白血球、自然杀伤细胞、B和T淋巴球的数量），先是在压力之下增加，然后在最后的阶段急剧降至初始水平之下，从而打开了一个“身体的窗口”，使得病原体可以进入身体。这让人联想到病人被暴露在不包容且敌对的客体造成的精神压力下的画面。
Schmidt指出，皮肤的比喻经常被用于描述精神分析治疗，这种治疗带着容纳和边界，要求“建立半渗透的、灵活的细胞膜，从而可以创造空间，保持并控制进出的通道”。咨询室和里面的家具，所在的大楼，咨询师本人，我们所选择的语言，我们的沉默，移情和用于做分析的这个小时本身，所有的一切都为精神分析提供了隐喻上的“皮肤”。
就像Bick阐述的，在它最原始的形态中，皮肤起到了边界的功能，聚集了的部件，它的心理功能依赖于对一个能够提供“皮肤容器”功能的外在客体的内射。 她认为，若没有这种对包容功能的吸收内化，自体内的空间概念便无法出现，因此内射本身（即客体在一个内空间的心理构建）也会受损，进而导致不受限制的投射性认同以及与之相关的身份的混乱。
Bick认为“在婴儿的未整合阶段，对具有包容性的客体的需要似乎会产生对客体的疯狂的寻找-一束光，一个声音，一种气味，或者其他感官物体—那些可以维持注意力，从而可以被体验，至少是暂时的，就像将人格的各个部分抱持在一起”。这些对感官世界的联系（光，声音）让我们联想到病人想发现或者甚至创造奇怪的客体的努力，以此来支撑他的人格完整。
Symington借用了Bick的理论，描述了在母亲缺失以及缺乏包容的情况下，婴儿生活在持续的他的心理皮肤被破坏的恐惧中，并且溢出来进入“未整合的状态”，导致婴儿寻求自己的、保持自身完整的方式：让自己的注意力集中在某一个光源、声音、触摸或者气味上，通过重复某个动作，或者绷紧肌肉，这些都是婴儿会尝试的方法。
她提到在地板上踱步，持续地讲话，看电视（“凤凰台治疗”）都是成人会用到的类似原始全能防御的替代方式。这些生存机制的持续存在可能会导致Bick提到的“第二种肌肉皮肤”的产生，这种皮肤的基础是变得强壮，而不是对包容的客体的认同。如果不加以调整，这会变成一种防御性的攻击盔甲，就像我们在精神分裂症中看到的那样。
同时，我们需要记住将心理功能和身体器官相提并论的危险，我们可以把“心理皮肤”这个词用来作为对抽象的心理能力的比喻，心智的包容和保护功能。这种能力是以婴儿的经历为基础，它所体验的自己的心理皮肤以及父母亲的抚摸，使得他们的感受与思想可以被整合，从而帮助婴儿学会接纳和忍受它们的焦虑。
厚皮肤与薄皮肤
Bateman借用了Rosenfred关于厚皮肤自恋与薄皮肤自恋的区分，两者都使用他们的心理结构来维持一种。由于一个理想化的自体的存在至关重要，“在病人的体验中，精神分析师被体验为一个要拆掉病人的自体、实现疗愈并造成依赖的人”，因此，治疗会被各种防御、对关系的贬低以及，以一种摧毁客体的方式，抵消分析师作为客体而辅助个人成长的可能性。
厚皮肤的自恋患者，努力维持一种无法穿透的优越感，会嘲笑对需要和依赖的解释，在被拒绝前先拒绝别人。与之相反的是，薄皮肤的自恋患者更为脆弱，对自己感到很羞耻，因为自卑感对拒绝非常敏感，自我贬低，寻求一致并否认差异。
Bateman描述说“在他们静止与僵硬的模式中，两种自恋状态都是稳定的，但是它们之间的转换会让他们暴露在危险的不稳定面前，这个过程中暴力或者自我毁灭都有可能发生。”也因此分析师的揭示性的、解释性的工作，这本身就会动摇患者的平衡，和患者的生存之间存在一种固有的对立。”
重要的是记住这些心理状态经常是流动的，比如有人在某个时候是薄皮肤的，但是下一个时刻变成厚皮肤，而且在每一个厚皮肤的人背后，一直有一个薄皮肤的人在努力尝试冒出来，反之亦然。
Britton认为，有分裂样障碍的“厚皮肤”病人是冷漠而疏离的。他们在咨询室中创造了一个空白的空间，使我们觉得自己被排斥在他们的世界之外。
由于害怕被另一个人的心智创伤性地侵入和被“殖民”，他们退缩到自己的皮肤内，而且将分析师变得无足轻重。但是这种退缩变成了一个壳，在它的极端形式中，如果这个壳裂开来，分裂样的患者则变成了精神分裂症。被排斥的体验被投射给了分析师，使得分析师感受被排除在病人的世界之外，感到自己不重要，没有作用。
即使被视作是分离的，但分析师现在变得无足轻重……那就是我和这个患者在一起时体验到的感受。但是，他不是同时也通过他的神经性皮炎向我展示了他薄皮肤的那一面吗，从而暴露了他的需要与脆弱？也许，他在精神分析治疗中经历了被抱持和包容，从而在某个时刻使得共同的皮肤可以被建立。
Bion建议我们需要记住人格有精神病和非精神病部分，我们需要去找出是哪个部分正在与我们交流。精神病性的过程是无法忍受挫败的，并攻击对非精神病部分的思考。
当我们和精神病性患者工作时，分裂样的厚皮肤的退缩和精神的退缩是完全的。因此，治疗开始阶段的有些时候，我的患者像是完全沉浸于他脑中的妄想中，对外在世界毫无兴趣。但是他仍旧来见我—我曾经是目前依然是他唯一一个他经常拜访的人—他从未错过任何一次治疗。
他经常让我感到我的意见是完全没有价值和不重要的，并进一步升级一种我不存在的感觉，进而受制于强大的投射性认同，感到我的独立头脑受到攻击。Bion将这描述为患者自我的破碎的部分的投射，与“Beta元素”一起，使得思考无法进行。我的反移情即刻从着迷、好奇和投入，变为困惑、无助和心不在焉。
由于精神病的现实是掌控一切，精神病性的心理状态是无需去说服任何人，这与神经症性患者寻求肯定、信任与信赖非常不同。
Steiner介绍了在处理“心理撤退”时，对以分析师为中心，和以患者为中心的解释非常有帮助的区分。
以分析师为中心的解释是一种不带有对质的、能够使患者理解他对分析师的投射的内容技术，而以患者为中心的解释投射被过快地被返还给病人，太多的自我觉察让患者感到威胁。
那些不渴望理解，并害怕理解的过程是有威胁的和有敌意的患者，更容易接受以分析师为中心的解释 – 关注“分析师相信的患者相信分析师所相信的”--而不是以患者为中心的解释，目标是患者的动机。以患者为中心的解释传达理解，而以分析师为中心的解释能够帮助病患感受到被理解。
对于精神病性患者来说，以患者为中心的解释是带有威胁性且无效的，无论它们有多准确。以分析师为中心的解释还邀请了病人成为分析师的想法的见证者，并作为一个第三方的观察者与他认同。这些体验逐渐使得患者可以进入与分析师的关系中，这个关系与他之前的经历非常不同，不再那么具有破坏性。
有时候，当病人的精神病性防御变得不那么僵硬和排斥时，是非常令人感动的，有些很有意义的东西被分享…但是我们仍旧在治疗的开始阶段，并且还有很长的路要走。
问答部分
问题一：老师我有一个问题，刚才我看到最前面讲精神分裂症在前期没有客体，这个老师是怎么思考的呢？可以多说一点吗？
答：我有说过他是没有客体的吗？我说的是，对于精神分裂症的病人来说，我们刚开始讨论的是可能有或者没有移情，但是我们没有提到说他没有客体，其实通过这个个案我想表述的反而是，类似的病人他是需要并且不断在寻找客体的，但是同时他又对这个客体有很多的恐惧，担心这个客体可能是带有危险同时是敌意的，也有可能把他给淹没，这个是我尝试去表达的。
所以对他来说我意味着如何的一个客体，就是我到底是一个什么样的客体，其实他有非常严重的神经性皮炎，当他的神经性皮炎发作的时候我们可以想象，他全身的皮肤都是受影响的，那么这意味着什么呢，这代表着他是在表达说“不要碰我，你的碰触可能会伤害我，甚至会毁灭我。”就像弗洛伊德说的，这可能是一种侵入，那么这种碰触的话可能会真的具有毁灭性，带来毁灭性的后果，但是同时，他又不停的来看我，跟我做咨询，包括说我们会有握手等等。
和病人的这个触摸，在当时的时刻是非常神奇的，因为他非常犹豫要不要跟我握手，但是我直接握住了他的手，就像我后面去做的那个诠释，是充满希望的，因为我完全没有犹豫去握住这么一个人的手，他全身过敏，并且看着有一点恶心，而且完全不邀请我去做这样的一个接触，并不希望跟我有这种共同的经历，但是这个时刻是神奇的，因为我握住了他。更加神奇的是，经过这个以后他的神经性皮炎没有再次发作，至今我回想起来都会觉得非常神奇。
问题二：老师您前面有一段讨论精神分裂症退行到最前面的时候，有些人认为退行到最后没有客体了，有些人认为它是一直有客体的，我不知道您是怎么思考这个问题的？
答：我的观点是，就是关于这个概念，这些精神分裂症的病人是没有客体关系的，对我来说是那些精神科医生包括分析师他们的一种防御，不愿意去真正的进入和这些病人的关系，或者说没有能力进入和这些病人的关系，这是我的观点。
把这些精神分裂症的病人纯粹看作是他的脑功能有问题，或者是荷尔蒙出问题，或者是身体机能的问题，那我觉得是这些治疗者的防御，不进入和这些病人的关系之中。当然，我们看待这些病人，那些身体方面的东西当然是非常重要的，包括他的用药是有一定的意义的，在这个工作中我也会去看他为什么不愿意用药，用药其实也有一定的含义在里面。
问题三：先生，您好，我想问一个问题，我很好奇也很想知道。您的一位来访者是带有神经性皮炎的患者，我家的孩子以前没有神经性皮炎，现在因为患了这个病以后，头部的神经性皮炎相当厉害，头发一把把的脱下来，头皮一层层的，我很担心。不知道您是不是有研究神经性皮炎跟精神症的关联度，我也曾经试图去琢磨和发现，好像有关联。记得有一次他很严重发病，然后跟很要好的同学一起出去玩的时候，我觉得一些症状有所缓解，我不知道您的患者是怎么样可以感觉这种病不复发，是怎么样做的，能不能告诉我，谢谢。
答：好像这个问题更多是你自己对这方面有一些担心，或者是你的儿子会不会有可能跟神经，就是跟精神类疾病相关的一些问题。在我的观点里面，精神分裂和皮肤类的问题其实没有一个必然的关联，并不是说完全会有这种联系存在，那我报的这个个案是非常特殊的一个个案，当然一个非常有趣的问题是这两者到底是通过什么方式连接在一起的，精神病性的与人的连接到底是怎么形成。在这里我肯定要安慰一下您，这不是必然的联系，所以您也不需要太紧张，我们说这是一个错误的假设。在这里我们还是要看一下皮肤组织对心理结构的含义，这部分还是很重要的，我们说皮肤其实是内在空间的一个前提，它和外在的空间会有一个交互的过程，当皮肤出问题的时候，可能这个交互被阻止了，断了这个内外交互的联系。当过度刺激皮肤，或者是有过度渗透的话这个就会出问题。
问题四：非常感谢这位老师，这个治疗的过程很让我感动。我想要讲一下我的两个不同的联想，一个是关于这个皮肤，他的皮肤病的一个联想，就是当他要做外科医生的时候他开始有了皮肤病，刚刚老师讲到皮肤好像是一个免疫系统是一个保护组织，我还有一种联想，是不是说他得了皮肤病他就可以不用去做外科医生了，做外科医生可能让他联想到他6岁的时候父亲得癌症去世，还有一个可能就是他的皮肤病就好像象征着他的免疫系统被破坏了，他的安全性，他的人生的防御系统自从他父亲死了以后好像也被破坏了。还有一个是关于他精神病的紊乱，他的胡言乱语，我注意到老师报告案例的时候说他6岁父亲生癌症的时候，他父亲是经常胡言乱语的，我在想是不是有一个认同的东西在里面，谢谢。
答：这是很好的一个联想，同时还有一个解释是他有皮肤的过敏，他就没有办法成为一个医生了，这也代表了他和别人接触的那种恐惧，因为做医生的话你需要跟人有很多的接触，所以他有了皮肤过敏然后没有办法成为医生，其实也代表了他对这方面的一个恐惧。他父亲在得癌症的时候，就像个案里面提到，其实最后的阶段是有很多很吓人的症状的，包括痉挛、口吃，有个德语的词把它称为像野兽一样，所以必然这对这个小男孩来说会有很大的影响，这也是为什么对这个病人来说有保存思考的能力，对他来说非常非常的重要，他反复强调他必须要有可以能够思考的能力，这也是为什么他拒绝服用精神类的药物。我有跟他讨论过，就像在这个个案里面呈现的，他说如果服药的话他会觉得自己像是一个僵尸，就是脑子里面出现一个洞的那种僵尸，那么对他来说能够清晰的思考和当时爸爸得病的那个场景，必然是有非常大的一个影响在那里，而且我们可以把它，就像你说的可以把它称之为一种认同。同时他希望能够成为一个外科医生，这部分肯定也是和他父亲相关的，他想要寻求一些解决的方案，可以去避免那种破坏。
问题五：老师在讲座最后提到以患者为中心的解释和以分析师为中心的解释的不同，好像他的意思是说对于精神分裂症来讲，是不是和正常的比如说神经症有一些不同，我想请老师多一些这方面的解释，包括文章里面有一些他的解释，我想听听老师的理解。
答：区别可能是在于剂量不同，因为我想要去说明和表述的是以病人为中心的解释，它是直接的去触动这个来访者，但是，以分析师为中心的解释是邀请这个病人对于和分析师的关系去做一些反思和思考，其实是邀请他去做心智化的这样一个过程。
比如分析师会说我认为你可能对我有这样或那样的一些看法，也就是形象，或者说这个分析师可能会讲我认为你可能认为我是带有敌意的，那其实是，分析师就他认为来访者可能有的一些想法去做一些非直接的解释，比较谨慎而且非直接的解释，而不是很直接的就他看到的症状或者来访者的行为去做解释。
问题六：刚才您讲的案例材料中有一个细节我很好奇，这个来访者他在银行里面担任了一个比较高的职务，并且享受这种被人瞩目的过程，但是突然之间合同到期，他就选择了注册失业，刚才我和朋友讨论的时候，我的朋友认为这是一种俄狄浦斯冲突的体现，老师可不可以有一些更多的细节的分析，病人怎么会出现了这样的一种选择，谢谢。
答：他放弃这份工作是在心脏病发作之后，而且心脏病发作是由于过度工作，他当时这份银行的职位其实就工作本身来说是没有任何冲突的，而且这份职位让他很自恋也很享受，因为那些银行的银行家非常依赖于他，当电脑系统没有办法正常运作的时候只能依赖于他的帮助，所以在这份工作上面他其实是得到了很多满足，包括很多的表扬，而且当时他没有遵循一个正常工作上下班的时间，比如说5点就下班，而是随时待命，直到他解决了电脑上的问题，那对他来说就等于是过度工作了。他其实非常享受，就像当我在需要升级电脑系统的时候，我也有想到我是不是要求助于他，当然这个没有发生。
问题七：我最近2年在精神科，住院病人接触过几个精神分裂有妄想的这种，但不是特别重，因为吃药后这种妄想会下去，然后我也尝试着跟他做咨询的时候去理解他妄想的内容，我的目的是希望他能够理解到他自己之后，不认为自己和常人有什么太不一样，但是会有人跟我说你如果跟病人谈论妄想的部分的话，有可能会让他进入到更加妄想的地方，所以我想问一下老师，他跟精神分裂症在做这份工作的时候是如何把握这个尺度的，谢谢。
答：我觉得这是一种偏见，如果认为谈论这个妄想的内容会让这个病人更加沉浸在这个妄想中，其实是在回避这部分的工作，因为对你来说其实跟他们去讨论他们的妄想并不是你的工作，比如说既定工作的一部分，或者是你必须要完成这样一个任务，而且你也没有强迫这些病人去谈论他们的妄想，相反其实你是把自己等于是提供给他们，而且也显示出对他们内心世界的那种兴趣，这个其实是一种很好的机会。
另外，如果他们真的能够抓住这个机会去向你谈论他们妄想的内容，其实也是代表了他们对你的一种信任，因为他们其实也并不是被强迫去告诉你一些东西，就像在这个个案里面，告诉别人他内心的那些想法是充满危险的，但他还是向我去袒露了。
我觉得你同事说的其实是一种反移情的问题，是治疗师和那些精神科医生他们自己的问题，他们可能会觉得和精神病人去谈论他们的内心的世界是一个非常挑战的事情，包括他们可能会有一些恐惧去谈论这部分的一些幻想。当然，比起像和神经症病人去讨论他们的恐惧症或者其它的症状来说，和精神病人去谈论他们的幻想，那这部分的挑战可能是更大的。
问题八：翻译您能帮我把这个翻到16页上面，这里第二句话讲到这种退缩变成了一个壳，在他的极端形式中如果这个壳裂开了，分裂样的患者就变成了精神分裂症，老师讲到这的时候，我想到了我的一个分裂样的来访者，因为他好像曾经谈到过这个部分，好像他要用尽他的全力去保护他自己内在的好像可能随时会碎裂的部分，然后我就想到了这个壳。
我有两个问题，一个是理论上的，一个是实践上的，理论上的问题是这个壳是不是有一种理论去讨论一下，比如说里面的核心自体，这是我的一个联想，我想老师去谈谈这部分，关于这个壳，有没有一个理论的解释，或者有一个精神分析理论的解释。
第二个问题是咨询实践当中的问题，就是说当讲到这个可能随时碎裂的这个壳的时候，我在想来访工作的时候我需要注意一些什么，因为我其实是有这样一个担心的，比如说在这个咨询当中他退行的话会不会有这个壳碎裂的风险，或者说要怎么样去理解这个风险，或者去防范这个风险。
这篇文章后面还讲到了以分析师为中心和以病人为中心，是不是以分析师为中心的这种方式可能可以避免这个壳裂开的发生，这是我想问的，这是操作实践上的一个问题，谢谢。
答：当然，如果用以分析师为中心的那种解释，可以更多的避免这种风险，包括通过谨慎的方式可以去告诉病人说你认为他认为你是什么样子，你认为在他的心里面和你的关系是什么样子。
这个壳等于是抵御，也可以理解为像是一个洞穴，或者说至少是一个空间，这个空间是用来保护你，在这个空间里面你可以完全的退行，但是当这种需求或者是孤独感变得无法忍受的时候，这个壳可能就会破裂，那这个时候就会导致一些精神病性的症状，那这些精神病性的症状其实是帮助这个自体可以更加的稳固，或者说更加的整合，它像是一种身份，找到了一种身份，那创造这种精神病性的症状就像是创造了一个客体。
对于这个壳，这个壳的破裂不光是你担心，其实病人也会恐惧这个壳破裂，这个壳的破裂然后有这些坏的客体，其实这个是必须的，这个是一种需要，这些症状需要出现，这个就像是他最终的防御线，最后的防御底线一样，他需要这些精神病性的症状，可以让他的自体有一个整合，这就是我们说的精神病性症状的防御功能。在这个个案里面其实那个来访者不光是恐惧，他其实还会受他那部分一些幻想的吸引。这也是为什么很多病人会抱怨那种空白，当这种精神病性的症状突然在他们服药以后失去了，他们其实是会抱怨。
问题九：我有一个问题，在我们这边，如果我们接到一个来访者是精神病性的话，我们去精神科诊断以后是必须要服药的，否则我们没办法接个案，有这个要求，那刚刚老师讲的案例是他不服药，直接采取，精神分析指向的咨询，那他的案例一共咨询了多长时间，他整个过程中都是不服药这种方式，那我们会有这种困境，我不知道在老师的环境下这样是可以的吗？
答：你是对的，可能在德国的这个体系里面更加容易跟这类病人去工作，但是在这边，可能精神病人他们必须被强迫着要去吃药，不然的话他们就没办法接受心理咨询，这个其实是一种拒绝，这个也让我们想要强调一下药物的这个意义。当然在这个个案里面，他大多数时候都是可以在不服药的状态下非常好的维持他的功能，但是也有一些时间他可能是太疯狂了，他的功能可能会出现问题。
我想到在这里的一个精神科医生他有跟我说到，作为一个精神科医生他有时候会觉得是被制药行绑架了，我希望在座的各位不会觉得今天你们被一个德国来的分析师绑架了，听我谈论和精神病患者工作的这个经历，相反我希望你们受到一些启发，在和这样的病人工作当中的焦虑感得到下降。
主持人：好，大家还有问题再来交流，非常感谢Ertel教授给我们的这个讲座，我们今天晚上到此结束。
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