后之国
作者 Siddhartha Mukherjee
译者： @双末芥arolf @Freddie Lyon (′･ω･｀) @你才是懒猫 @瑜儿小 @小弱_人参淫家 @卡帕的小红狐 @sar @惊蛰 @dseye @清净 @MichaBerri @Caren @Anonymous @木绕子日屯 @抠鼻屎的人@峰哥何峰 @简里里
在药物史中，几乎没有什么药品会像一颗白绿相间的小药丸那样，受到市场的狂热追捧。这种含20毫克盐酸氟西汀的药丸，就是我们熟知的百忧解。1994年，Elizabeth Wurtzel在她的自传体小说《百忧解之国》（译注：后改编为电影）中描述了服用百忧解后近乎超现实的体验。 在服用抗药剂之前，她的生活俨然是“一个崩溃的电脑程序：毫无，没有感觉，失去回应，缺乏兴致”，在各种自杀幻想中沉浮。然而在她服用了百忧解的几周之后，人生发生了变化。“有天早上，我醒来发现自己真的想要活下去……抑郁的瘴气驱散了，就好像旧金山的雾气消逝在晨光中一样。是百忧解的缘故吗？毫无疑问。”
就像 Wurtzel, 数以百万的美国人欣然接受抗抑郁药物。1988年，食品和药物管理局批准百忧解后的一年间，美国人消化了2,469,000份百忧解处方。到2002年，这个数字增长到了33,320,000。到2008年，抗抑郁药物成为美国第三大最常见的处方药。
时间快进到2012年，这些曾激发起人们极大热情的抗抑郁药物却成了现代药物学的反面教材。人们认为这些化学药品被过度炒作，在处方中也被滥用，反映了我们正处于一种“嗜药文化”中，即总想着为解决复杂的心理问题找到捷径。心理学家Irving Kirsch在其文章《皇帝的新药》中坚称，抗抑郁药物并不比糖片（译注：安慰剂）更有用，在很大程度上，它的临床疗效也存疑。在20世纪90年代，如果说最引人注目的书是Peter Kramer的《聆听百忧解》，在这本书中他近乎狂喜地褒扬了百忧解；那么21世纪伊始，最引人注目的书当属David Healy的《让他们去服用百忧解吧——制药工业和抑郁症之间的危险》。
事实上，这些药物的工作机理饱受质疑。神经细胞-神经元-它们之间通过神经递质来传递化学信号。这些神经递质有很多种形式，比如血清素、多巴胺和去肾上腺素。数十年来，在领域，一个关键的理论是：抗抑郁的药物是为了提高人大脑中血清的水平。在抑郁症患者的大脑中，血清素的信号水平由于神经递质的水平不均而“被削弱”的。百忧解和Paxil是被认为提高血清素水平的，以此来强化神经细胞之间的信号水平——就像在两者之间加了一个扩音器。
但是这个理论饱受争议。在纽约书评（美国一个颇有影响力的书评期刊），《新英格兰医学杂志》的前任编辑Marcia Angell写道：“即使经过了数十年对于‘化学平衡理论‘的验证，研究者仍然毫无斩获。” Jonathan Rottenberg,在《今日心理学》中针对这个观点如是说：“作为科学冒险，低血清致抑郁的理论正在崩溃的边缘。事情也应当如此；科学的本质归根到底就是修正。想法必须让位于证据。”
难道抑郁症研究中的“血清素理论”真的行不通了吗？难道我们朝着这个方向花了将近40年的时间，结果发现我们对于如何、为何会得患抑郁这个问题的答案，几乎毫无进展？我们此时是否要重头开始，选择和寻找一个关于抑郁症的新的理论？
科学会进行自我修正，但在有些情况下，会矫枉过正，抛弃了那些原本可以重获新生的理论。最新的研究显示，血清素确实对于调节心情起着关键作用，虽然血清素的工作机能比我们之前想象得远为微妙和神奇。百忧解、帕罗西汀、左洛复（抗抑郁药物）也许永远不可能成为像之前广告宣称的“神器”，但它们在很大程度上增加了人们对于什么是抑郁症以及如何来抑郁症的认识。
上世纪中叶，关于抑郁症和大脑中化学物质之间的联系的先进，在偶然机会中被或多或少地激发了。1951年秋，当位于斯坦顿岛的Sea View医院的医生用一种新药－－异烟酰异丙肼来治疗结核病病人时，医生观察到了这些病人的情绪和行为的突然变化。一名记者写道，往常病房里住着垂死的病人，忧郁沉默，但上周病房里很明亮，病人露出开心的面庞。病人们在餐厅里欢笑，似乎悲伤都已经消散。大家都有了精神，有了食欲。许多病了几个月的病人早餐要了五个鸡蛋，吃得狼吞虎咽。当《生活》杂志派一名摄像师来医院进行调查时，他发现病人不再木讷地躺在他们的病床上，相反，他们有的正在打牌，有的在走廊里跳舞。
如果在Sea View医院的病人们感受到了一丝复苏生机，那么在距离Sea View以南几百英里的杜克医院的病人们的经历恰恰相反。1958年，医生给一位28岁的开了萝芙碱来控制她的血压。几个月之后，她回到医院，诉说自己变得爱哭，反应迟钝，无精打采。她告诉医生，她感到疲倦、内疚、绝望。再过了几个月，她再次到医院来的时候，无力感已经转变成了敌意。另一位服用萝芙碱的42岁女性告诉医生，上帝会在她忏悔之前，把她变疯的。另一位病人说，“抑郁感”在停用这种药后才消失了。在另一家医院，一位服用萝芙碱的病人试图自杀。有些人甚至需要进入精神病病房，进行电痉挛疗法才能缓解症状。
精神病学家和药理学家很快就注意到了这些奇怪的报告。他们感到困惑，那些简单且看来毫无联系的化学物质，比如萝芙碱或异烟酰异丙肼，为何能对情绪产生如此强烈而又相反的影响？ 正在此时，科学家们弄明白了大脑是被浸没在一碗充满化学物质的汤里的。20世纪初期，科学家们还在疑惑神经细胞是如何互相交流的。 到了60年代末，有证据显示，神经元之间的信号是由一些化学物质传递的，其中包括复合胺。难道是异烟酰异丙肼和萝芙碱改变了大脑中某些神经传递介质的水平，从而改变了大脑的信号传递并影响了情绪吗？令人惊奇的是，科学家们发现事实的确如此。萝芙碱，那种让人有“抑郁感”的药，大幅降低了大脑中血清素和与其关联的神经递质的浓度。相反地，那些让人精神愉悦的药物，例如异烟酰异丙肼，却增加了那些化学物质的浓度。
这些早期的发现引导精神病学家对抑郁症的成因和治疗提出了一种激进的新假设。他们认为，抑郁症是大脑中的神经递质“化学失衡”的结果。正常情况下，大脑中控制情绪的神经元借助血清素往返穿梭，从而传导恰当的信号。而大脑处于抑郁时，这种传导机制不知为何失灵了。作家Andrew Solomon曾把抑郁症生动地称作“爱的瑕疵”———当然，杜克医院那些用萝芙碱的医生们已经见识过这些瞬时发作的可怕缺陷了：缺乏自爱（产生内疚、羞耻、自杀的想法），不懂关爱他人（归咎、攻击、谴责他人），甚至不存在爱的欲望（死气沉沉、不断逃避、精神迟钝）。但是，这些只是外在症状，根源在于神经递质深层次的传导失败。“爱的瑕疵”其实是化学上的缺陷。
专门提高血清素浓度的新药物的发现是对这个理论的有力证明。第一种这类药物Zimelidine是由瑞典研究员Arvid Carlsson发明的。在Carlsson之后，药剂师们将精力和财力投入到提高血清素类药物的研究上，使得抗抑郁剂世界的新贵一个接着一个地出现：1974年的百忧解，1975年的帕罗西汀，还有1977年的左洛复（这些商业名称是几年以后引进的）。
2003年在波士顿，我开始治疗一个53岁的患有晚期胰腺癌的女人（译注：乔布斯得的就是胰腺癌）。Dorothy的身体一直很健康，直到她发现自己身上出现了无痛性黄疸（皮肤突然变黄而没有疼痛感），这是每个癌症专家都知道的患癌前的不祥预兆。出现无痛性黄疸的原因有很多种，但是对于肿瘤学家来说，他们最熟悉也最担心的，就是胰腺癌了。
在Dorothy的案例中，胰腺里的肿块较大，拳头状，恶性的增生向后延伸到血管，并且癌细胞孤立转移到了肝脏。手术摘除是不可行的，只有化疗了。
这个突如其来的诊断让她觉得自己像是被打了静脉麻醉注射剂,所有一切立刻变得麻木.当我们在医院里进行化疗时,她整个早上都躺在床上睡觉或者呆望着窗外的河边.最让人烦扰的,是我眼睁睁的看着她陷入自我忽视之中.她之前那头精心保养的秀发变得乱糟糟的一团.衣服也仍然是之前进医院时穿的那套.甚至还有更糟糕的迹象:皮肤上的细小伤疤天天被扒开,食物放在床边的桌子上一动未动,并且她渐渐回避起眼神交流.一天早上,我碰到一场看起来像是每日必有的情绪爆发:有人把床上的枕头移动过了,Dorothy完全难以入睡,而匪夷所思地怪她儿子.
让人绝望的诊断结果给她带来了巨大的痛苦——在这种情况下不痛苦那才是奇葩——但她到了自己所感受到的混乱并且寻求了帮助。我联系了一个精神病专家。在她的同意下，我们给她开了百忧解。
开始地几周，我们耐心观察，但什么也没有发生。但当我一个半月之后再在诊所看到她时，她有了显著的变化。她的头发干净有型，皮肤上的伤痕已经消失不见了，皮肤看起来也很好。但她说仍旧感到十分悲伤。她大部分时间都是在床上度过的。显然药物影响了抑郁症的许多症状，但是没有改变患者的主观感受。她皮肤上的伤痕得到了治愈，但是爱的缺陷并没有获得痊愈。
任何正常的读者在此时都会说，很显然致命疾病的诊断是Dorothy抑郁的起因，而不是血清素的失衡。当悲痛的缘由是如此明显时，我们应该从化学角度去寻找病因和治愈方法吗？
我们先偏题一下，来看看心脏病的发病机理。一系列原因都可以引起心脏病——慢性高血压或者胆固醇的生理水平过高或者吸烟都有可能。但是无论起因是什么，阿司匹林对治疗心脏病来说都是有效的。为什么？因为不管是如何引起的，心脏病最终都会形成这么一种状况：冠状动脉中必有一个凝块阻挡血液流向心脏。阿司匹林能帮助抑制冠状动脉中的这种凝块的形成和生长。不论造成凝块的起因是什么，这种药物在临床上都是有效的。就像我的一位教授说的，“阿司匹林并不管你的病史。”
抑郁症是否可能像心脏病一样，有一个主要的共同发病途径并且用血清素作为它的主要调节物？在神经系统生物学中有这种统一途径的先例——复杂的精神状态是由简单的化学物质引起的。例如，研究发现尽管引起恐惧的种种原因（熊，蜘蛛或者遗传原因）之间可能几乎没有什么相似的地方，但都包含了一个主要由肾上腺素起作用的共同的荷尔蒙级联。
然而，这一连串的探究都无法告诉我们抑郁是否由缺乏血清素引起的。为此，我们需要知道抑郁的人们大脑中是否是有相对较低的血清素或血清代谢物水平（血清代谢物指血清分解的副产物）。1975年，病理学家对抑郁病人验尸来测量他们的血清水平。最初的发现是有建设性的：与控制组相比，抑郁症的病人的大脑血清水平通常较低。 但在1987年，当斯堪的纳维亚的研究人员使用更新的工具进行了相似的试验，试图更准确地测量血清水平时，却发现抑郁的病人具有更高的血清水平。之后的试验更是深化了这些矛盾。在一些试验中，会发现抑郁的病人有较低的血清素水平；在另一些试验中，血清素含量则会升高；此外还有一些试验，两者的血清水平会相较无差。
相反的实验是怎样的呢？1994年，蒙特利尔的麦吉尔大学给男性测试者一种能够降低血清素水平的化学混合试剂。然后医生来测量，随着血液中血清素的降低，这些测试者的情绪变化。尽管血清素都耗尽了，但是绝大多数测试者的情绪并没有显著的变化。
