从到DSM-5
陈子晨 汪新建
(南开大学系，天津 300071)
心理科学进展 2013，Vol. 21，No. 11，1967–1975
DOI: 10.3724/SP.J.1042.2013.01967
摘要 DSM-Ⅳ是使用最广泛的标准之一，但其中的躯体形式障碍诊断标准在临床实践中存在应用性低，标准模糊，分类重叠等问题。因此DSM-5 针对这些问题将其修改为躯体症状障碍，删去医学无法解释症状的要求，增加心理标准，合并和简化亚型，以改善该诊断标准的临床应用。本文分析了DSM-5 躯体症状障碍修订的主要内容和原因，并讨论了新标准在未来面临的问题和可能的进展。
关键词 躯体形式障碍; 躯体症状障碍; DSM-Ⅳ; DSM-5; 精神障碍诊断
分类号 R395
1 引言
躯体形式障碍(somatoform disorder)是指以躯体症状为主要表现的一类精神疾患，核心症状即躯体化(somatization)。学界对躯体化现象的成因和产生过程一直有所争议，至今也没有完全弄清其病理原因。而具体如何分类和定义此类疾患,医学和学界也一直没有定论，所以只能根据其症状表现将其归为一个类别。躯体化一开始并没有被当作独立的一种精神障碍。在医学中此类现象曾先后和疑病症(hypochondriasis)、医学无法解释的症状(medical unexplained symptoms,MUS)等名词相联系。直到1980 年，美国精神病学会(American Psychiatric Association，APA)修订精神疾病诊断统计手册第三版(Diagnostic andStatistical Manual of Mental Disorders，DSM-Ⅲ)时,将这一类症状归入精神疾病目录中，正式统一称其为躯体化障碍，并加入其它以躯体痛苦为主的精神障碍合并为一个大类，即躯体形式障碍。此后，DSM 这一诊断分类也开始被各类其它疾病诊断手册所采用。DSM-Ⅳ 躯体形式障碍延续了DSM-Ⅲ的标准，而国际疾病分类标准(InternationalClassification of Diseases，ICD)，以及中国精神障碍与诊断标准(Chinese Classification of MentalDisorders。CCMD)也以“躯体形式”和“躯体化”为名称设立了相应的诊断标准。在DSM-Ⅳ-TR (2000)中，躯体形式障碍包括躯体化障碍，以及转换障碍(conversion disorders)、疑病症、躯体变形障碍(body dysmorphic disorder)等其它以躯体症状为主的精神障碍，后者中的一些过去曾分属于其它类别。由其发展历史可见，正是从DSM-Ⅲ开始,由美国精神病学界推广，才产生了以“躯体化”和“躯体症状”为核心的躯体形式障碍这一疾病分类。因此，DSM 诊断标准在此类疾患的命名和分类上起到主导作用。
DSM 诊断标准中的躯体形式障碍大体上说有两个基本的特征：第一，心理来源的躯体痛苦;第二，医学无法解释症状。但是以这两个特征为核心的诊断标准在临床中却遇到很多问题，而不少争论也恰恰在于这两个核心特征。针对这些问题，DSM的最新修订版本DSM-5(曾用名DSM-Ⅴ)用大幅修改的躯体症状障碍(somatic symptomdisorders)诊断替代了先前的躯体形式障碍诊断。
2 DSM-Ⅳ躯体形式障碍诊断标准的问题及缺陷
虽然 DSM-Ⅳ是使用最广泛的精神障碍诊断标准之一，但从其发布至今，其中的躯体形式障碍标准在临床实践中却遭遇很多问题，使得DSM-5 修订工作组认为躯体形式障碍并不是一个成功的诊断标准，因此要对其进行较大的修改(APA，2011)。
2.1 临床应用性较低
DSM-Ⅳ躯体形式障碍的诊断在实践中很难完全按照标准使用，导致在各种统计调查中此类疾患表现出的流行率非常不一致。Creed 和Barsky(2004)对10 项躯体化障碍研究进行了系统回顾,发现符合DSM-Ⅳ标准的躯体化障碍流行率从0.03%到0.84%不等，中数则为0.4%。根据APA的统计，DSM-Ⅳ躯体形式障碍各个亚型的流行率都不高，其中地位最重要的躯体化障碍也相对少见：根据APA 在2000 年的统计，躯体化障碍流行率在美国中约为0.2%至2%，男性则约为0.2% (Koopman，Gill，& Kazdin，2000)。不仅躯体化障碍表现出如此低的流行率，几乎所有躯体形式障碍都不易于临床评估，这导致很多大样本精神卫生统计中极少涵盖此类障碍，甚至上述APA的统计也只包括躯体化障碍，而没有其它躯体形式障碍。
但有研究发现，此类障碍其实可能在临床中并不少见。有研究者认为躯体形式障碍可能是普通人群中第三常见的精神障碍(Baumeister &Härter，2007)，仅次于心境障碍和障碍。进一步的临床调查显示，躯体化障碍在某些调查中表现出流行率低，其主要原因之一是因为调查依据DSM-Ⅳ标准。而按照其它诊断标准，如ICD-10,则可能得到不同的调查结果(Simon & Gureje,1999)。严格符合DSM-Ⅳ诊断标准的躯体形式障碍在精神病学临床实践中其实很难遇到，因此在诊断中占最多数的是原本作为一种补充的“未分化躯体形式障碍” (undifferentiated somatoformdisorder)或“非特定躯体形式障碍” (somatoformdisorder NOS)这类“剩余诊断” (Kuwabara et al.,2007)。比如，对119 名基础临床患者进行的调查发现，符合DSM-Ⅳ躯体化障碍的患者小于1%,而符合DSM-Ⅳ未分化躯体形式障碍的则高达79% (Lynch，McGrady，Nagel，& Zsembik，1999)。这不得不让研究者怀疑躯体化障碍等主要的躯体形式障碍在DSM-Ⅳ中的标准过于严格，导致了其流行率低的假象。特别是对于和来说，躯体形式障碍标准中的很多条件都不符合临床实际情况(Schulte & Petermann，2011)。还有研究者对其它诊断标准与DSM进行了比较研究，发现使用其它诊断标准对DSM 进行补充能有助于识别出更多患者(Mangelli et al.，2009; Fink &Schröder，2010)。
因此，不少医生和健康机构可能由于统计原因忽视了造成患者极大痛苦的精神障碍(Saxena，2005; Creed，2006)。DSM-Ⅳ标准的躯体化障碍缺少流行病学资料，使研究者难以找到标准统一的数据来分析此类障碍的人口学特征及相关因素，而依据各异的不同研究也难以合并分析(Dimsdale，Patel，Xin，& Kleinman，2007)。
DSM-Ⅳ躯体形式障碍临床应用性低，很大程度上是由于不少医生和患者都不喜欢其诊断名称和标准。首先，由于诊断中一些具体标准过于严格，导致很多未达严重程度的患者被诊断为“未分化”或“非特定”躯体形式障碍中。患者厌恶此类模糊不清的文字，他们会感觉医生也不知道他们患了什么病，由此对医生的能力产生怀疑。一项调查显示，有45%的患者认为非特定躯体形式障碍概念不清，51%的患者不愿意使用它，只有6%的患者认为它是有用的诊断(Dimsdale，Sharma,& Sharpe，2011)。与此类似，躯体形式诊断标准中的“医学无法解释症状”也会让患者产生不信任。其次，很多患者不喜欢“躯体化”或“躯体形式”,还因为它们似乎具有歧视性。因为这些名称暗示着患者具有心理问题，而躯体症状的患者一般更愿意以医学(生理病症)而非精神病学原因解释自己的症状。由于污名会发生在大部分精神障碍上,这些患者可能就更愿意选择用医学状况而不是心理问题来对自己的症状进行归因(Rief & Isaac,2007)。
2.2 定义和标准过于模糊
DSM-Ⅳ躯体形式障碍的诊断标准在临床实践中遇到的诸多问题在很大程度上直接关系到定义躯体形式障碍的核心特征。躯体化的病理成因一直不明确，而且存在较大的争议。尽管身心间具有互应关系从古代起就为医生们所知，但是今天的精神病学和医学仍未能阐明所谓躯体形式症状的病原学原理。躯体化类障碍长久以来一直面临一个核心争论：它到底是心理障碍还是生理问题(Creed & Gureje，2012)。
心理动力学和神经生理学是当前对躯体形式障碍中所谓的“医学无法解释症状”的两种主要解释模型，分别代表了主观和客观两种互补的观点。源自心理动力学的解释认为躯体化现象是出于，当社会和压力达到一定程度时，精神就无法承受，转而呈现出躯体反应。另外，在压力之下，个体对内部身体变化的敏感性也可能会提高，将轻微的身体不适放大为痛苦。虽然上述理论缺乏足够直接的病理学证据加以证实，有些学者仍然认为在躯体形式障碍这个领域,精神分析理论是迄今为止最好的解释(Kandel,1999)。而神经生理学则着重强调引起躯体形式障碍的生理性身心交互作用，不过相关研究也仍然没有得到一个公认的解释(Browning，Fletcher，&Sharpe，2011)。但是，患者不可能等着医生研究出一个可信的结论再来看病，因此目前临床上也只有采用一些暂时的解释策略。
而病原学的模糊性表现在 DSM-Ⅳ躯体形式障碍的一个最具争议性的问题上，即过于倚重所谓的“医学无法解释症状”。正是由于对此类障碍的本质没有一个确切的解释，精神病学界不得不按照一种相对表面化的标准对其进行分类，也就是用症状的相似性和“医学无法解释”作为标准。从理论上说，此标准看起来不想强调或依赖任何一种理论解释，但它实际上隐含地表达出心理和躯体的二元论，将医学能够解释的状况和其它“非医学”的状况对立起来(APA，2011)。“医学无法解释症状”不是基于疾病的确诊，而是基于一个负面条件—— 临床证据的缺少。这条标准似乎将躯体形式障碍本身都划为了一种“剩余诊断”：当现有的医学检查不能发现器质性病变，就将其抛到这种以“无法解释”作标准的疾病范畴中。无论对于研究者、医生还是患者，这种诊断标准作为一种疾病的解释都确实有些值得怀疑。
“医学无法解释症状”这一准则会由于社会经济状况和医疗检查条件的不同而产生很大的地区或阶层差异。当一个医生不能使用较贵的医疗诊断仪器或检查手段，他可能就不容易发现症状的潜在源头，轻易地做出躯体形式类障碍的诊断(Rief & Rojas，2007)。而在很多发展中国家，“医学无法解释”的模糊性还会因为医疗水平有限而进一步扩大，因为医生可能更多地依赖经验的判断而不是医疗仪器和检验，很容易导致误诊(Kroenke，2007)。医学状况或神经学疾病被误诊为躯体症状类障碍(包括各类躯体形式障碍或者过往诊断标准常用的癔症、歇斯底里等)的情况并不少见(Ghanizadeh，& Firoozabadi，2012)，特别是在一些医疗条件相对比较落后的地区或具有特定疾病和医疗文化的国家。更容易引起问题的是，很多此类患者其实确实有真正的医学并发症。“医学无法解释症状”在患有一般医学疾病(如癌症、心血管和呼吸道疾病)的患者中的常见程度是正常人群体的3 倍(Härter et al.，2007)。可见，“无法解释”是一种有赖于医疗条件和技术发展的说法,而不是一种界线固定的标准。
2.3 诊断分类重叠
由于性质和定义模糊、依赖“医学无法解释症状”等原因，躯体形式障碍的诊断和其它类型的精神障碍有着相当大的重叠和冲突。例如，躯体形式障碍和及焦虑障碍具有较高的共病性(Hanel et al.，2009)。同时，在很多其它更“典型”的精神类障碍中(比如精神分裂症)，也经常会出现躯体病诉(Rief & Isaac，2007)。而在这种状况下,医生的诊断就面临一个躯体形式障碍和其它重叠障碍的选择。由于躯体形式障碍诊断的不流行,它在这种选择中一般不占优势。也就是说，如果一个患者在躯体症状之外显示出了某种特征明确的心理症状，比如或者焦虑症，医生一般都更倾向于做出后者的诊断。
躯体形式障碍的诊断重叠问题也体现在其内部亚型的分类上，这些亚型之间存在着很大的概念混淆。在一项针对精神科和非精神科医生的访谈调查中，52%的被调查者指出不同的躯体形式障碍诊断标准存在“很大的重叠”，比如疼痛障碍和非特定躯体形式障碍，38%的人认为这些诊断标准存在“部分重叠”，只有2%的医生感觉它们是明显不同的障碍; 而总共有超过三分之一的医生认为这些标准“没用” (Dimsdale et al.，2011)。
诊断上的重叠特别体现在疑病症上。一项基础护理研究发现，20%的躯体化障碍患者同时具有疑病症(Escobar et al.，1998)。反过来，躯体化障碍在疑病患者中的常见度是没有疑病患者的5 倍(Fink et al.，2004)。同时，疑病症本身又和其它精神障碍存在各种重叠。疑病症的患者可能有两种不同的表现：一种以躯体症状和身体痛苦占主导地位，非常接近躯体形式障碍中的其它亚型; 而另一种实际上很少感觉到躯体痛苦，只是错误地认为自己生病了并因此而焦虑。这种差异走到极端似乎可以被分成两种不同的障碍，而如果按照现行的定义，即躯体形式障碍是以躯体症状为主要特征之一，那么后者似乎不能归入此类障碍,而是更接近于或焦虑症。但在临床中，大部分患者却是处在两个极端的中间，而且具有高度疾病焦虑而较少躯体病诉的患者也并不算少见。
此外，DSM-Ⅳ躯体形式障碍还有其它一些问题。比如，躯体形式障碍中所包含的二元论也因为较难被其它文化(如中国)所接受，而丧失了作为诊断的普适性。在医学领域之外，诊断标准的模糊性和误诊会连带影响某些依赖严格疾病诊断和鉴定的法律状况，造成更重大的损害(Mayou,Kirmayer，Simon，Kroenke，& Sharpe，2005)。
3 DSM-5 躯体症状障碍诊断标准的修订
正因为DSM-Ⅳ躯体形式障碍的诊断标准在临床治疗和科学应用上具有诸多问题，所以DSM的最新版本DSM-5 的修订中对其进行了较大的修改。于2013 年5 月出版发行的DSM-5 将躯体形式障碍改称为“躯体症状障碍”。这个新诊断标准旨在明确此类障碍的定义，去除原来躯体形式障碍中的二元论暗示，同时减少诊断重叠。而在临床上则要提高诊断的敏感度和特异性，尽量不遗漏患者。
3.1 不再依赖医学无法解释症状
DSM-5 对此类以躯体症状为主要表现的心理障碍的定义做出了调整，将DSM-Ⅳ中的躯体形式障碍等几个相关障碍合并为“躯体症状障碍”。其特征是具有非常痛苦或导致重大功能损伤的躯体症状，同时具有关于这些症状过度和不恰当的思维、感觉和行为。从这个新的定义上能够看出，躯体症状障碍最引人注目的修改在于：第一，诊断不再需要“医学无法解释症状”; 第二，在躯体症状之外，加入一系列心理和行为特征的阳性标准。删去“医学无法解释症状”是一项重大修订,因为它本来是躯体形式障碍中一条核心的排除条件，这项改变可以看作是对DSM-Ⅳ诊断标准的二元论观点的修正。新的疾病名称和标准都比过去更加“中立”，并不特别偏向医学或者精神病学领域。这些举措都显示出，新诊断标准更强调此类障碍在症状表现上的特征，而回避在诊断中对病原学或致病机理的假设，即不再试图对病因做出任何明确或暗示性的解释。新标准认为躯体症状障碍和医学状况并不矛盾，它也可能出现在患有心脏病、癌症等医学疾病的人身上，就像抑郁症会出现在很多严重疾病患者身上一样。在这种情况下，是否做出躯体症状障碍的诊断取决于患者身体的症状多大程度上是“真实的”，又有多大程度上是“过度的”，而这就要将对患者心理和行为的评估与其医学状况进行共同判断。
从临床上说，去除医学无法解释症状还暗含着对整体性医疗护理的提倡。不依赖医学无法解释症状似乎会让本来就比较模糊的躯体形式诊断标准变得更“单薄”，因为此类患者大部分都是首先出现在普通医疗系统中，而不是精神病科，普通医护人员应该怎样识别躯体症状障碍呢？这就要求医生更关注躯体症状造成的主观痛苦、心理困扰、生活质量下降等心理和行为表现，对患者的状况做出整体性判断，而不是依靠单一的医学检验结果。
3.2 相关的心理症状标准
新诊断标准更强调这类障碍的共同特征是在临床中表现躯体症状或者对躯体疾病的担忧，因此增加具有诊断效度和临床应用性的心理标准具有非常重要的作用(Martin，2011; Jensen，Haahr,Frost，& Andersen，2012)。标准B 就描述了躯体症状障碍的心理社会(psychosocial)症状，这些症状主要表现在对医学状况的过度焦虑，以及在求医问药上消耗过多的时间或精力，包括对躯体症状严重度的不恰当且持续的思维，对健康状况或躯体症状持续高水平的焦虑，在症状或健康担忧上消耗过度的时间和能量。也就是说，躯体症状障碍的诊断标准除了和过去一样，都强调患者要具有躯体症状之外，还要求患者存在认知扭曲。后者可以通过临床观察或直接询问患者进行评估。可以说，新诊断标准用患者自己的心理状态代替了原本看似客观的“医学无法解释症状”。着重这类障碍的患者在认知方面的表现是一个重要的改变，这一标准从本质上反映出患者在长期躯体痛苦的同时，思维、感受以及行为方面受到的困扰。从临床上看这本就应该是诊断和治疗应该关注的症状。
